StomaTeam > Články > Protetika > Celokeramické náhrady v horní a dolní čelisti po ztrátě vertikálního rozměru okluze: Příspěvek získal cenu Smile Award 2016

Celokeramické náhrady v horní a dolní čelisti po ztrátě vertikálního rozměru okluze: Příspěvek získal cenu Smile Award 2016

15. 11. 2016 | Prof. Dr. Petra Gierthmühlen | Udo Plaster

Vítězný příspěvek Smile Award 2016 v kategorii „Evropa, Střední východ, Afrika" popisuje konzervativní ošetření pacienta s těžce erodovanými zuby pomocí keramických materiálů IPS e.max. Minimálně invazivní rekonstrukci opotřebované struktury zubů zajistily digitální techniky spolu s přesným naplánováním a pečlivou realizací ošetření.

Problémy s opotřebenými a erodovanými zuby se vyskytují stále častěji. Patologická ztráta zubní hmoty může být způsobena erozí (poškození zubů související s kyselinami), atricí (opotřebení vlivem sil působících mezi zuby) nebo abrazí (mechanické procesy opotřebení). Ve většině případů přispívá ke klinickému obrazu celá řada faktorů. Jakmile se stanoví příčiny, je možné naplánovat vhodná terapeutická opatření. V moderní stomatologii je velmi kriticky nahlíženo na odstraňování značného množství zubní struktury za účelem preparace pro náhradu. Vhodnějším řešením je nalezení minimálně invazivního nebo neinvazivního způsobu rekonstrukce zubů pomocí adhezivně upevněných náhrad – tento přístup je obsažen v následující kazuistice.

Situace před ošetřením

Pacient si při konzultaci v naší ordinaci stěžoval na omezenou žvýkací funkci a hypersenzitivitu zubů. Byl také nespokojen se vzhledem svých zubů. Vyšetření odhalilo velké kariézní léze a různě defektní výplně. Všechny zuby vykazovaly výrazné známky eroze (obr. 1). Podstatná ztráta zubní struktury byla patrná především u frontálních zubů. Analýza linie úsměvu odhalila, že byl negativně ovlivněn poměr délky vůči šířce chrupu. V pozici uvolněného úsměvu byly zuby sotva viditelné. Navíc byl zjištěn velmi výrazný nesoulad mezi linií úsměvu a středovou linií. Pacient vykazoval výraznou ztrátu vertikálního rozměru okluze. Funkční porucha (např. kraniomandibulární dysfunkce) nebyla diagnostikována. Cílem rozsáhlého ošetření bylo rekonstruovat proporce, funkci a estetiku zubů. Bylo proto nutné obnovit okluzi a upravit vertikální rozměr.

Vytvoření mock-upu

Abychom získali dobrý základ pro proces plánování ošetření, byl použit skener Face Hunter k vytvoření digitalizovaného obrazu obličeje pacienta. Trojrozměrný náhled na situaci před ošetřením poskytuje oproti konvenčním fotografiím tu výhodu, že umožňuje prozkoumat plánovanou situaci z různých aspektů, čímž poskytne realistický celkový obraz. Digitální vosková modelace se zvýšenou okluzální rovinou byla vytvořena pomocí zařízení PlaneSystem®. V tomto kroku byly na základě funkčních a estetických kritérií určeny pozice zubů, jejich délky, velikosti a tvary. Ke kontrole statické a dynamické okluze byl použit modul digitálního artikulátoru. Digitálně vypočítané dráhy pohybu byly v souladu s vodicími ploškami zubů. Během tohoto procesu byly rovněž zkontrolovány extraorální estetické parametry.

Segmenty ošetření, navržené softwarem Zirkonzahn, byly přetvořeny pomocí CAM v PMMA mock-up. Navržený mock-up byl při zkoušce na modelu shledán uspokojivým z hlediska funkce i estetiky (obr. 2). Nová situace a zvýšení vertikálního rozměru byly pacientem schváleny (obr. 3). Makety proto posloužily jako šablona pro zbytek procesu ošetření (obr. 4 a 5). Digitální návrh byl nejprve použit ke zhotovení provizorních náhrad.

Více informací k obsahu videa ZDEReklama

Preparace zubů a provizorní náhrady

Konzervativní procedura se týkala celého zubního oblouku v horní i dolní čelisti. Byly nahrazeny defektní výplně a zuby byly preparovány s ohledem na odstranění defektů (obr. 6a, b). K preparaci horních frontálních zubů pro korunky, dolních frontálních zubů pro fazety a molárů pro korunky a onleje byl použit minimálně invazivní přístup. Digitálně navržená výsledná situace byla namodulována na preparované zuby, aby bylo vidět možnosti minimálně invazivního přístupu a mohl být určen další charakter postupu. Byly zhotoveny konvenční otisky situace a odeslány do zubní laboratoře (obr. 7a, b). V laboratoři byly vyrobeny modely a digitalizovány pomocí laboratorního skeneru (S600 Arti, Zirkonzahn). V laboratoři byl také určen odstín preparace, aby bylo možné správně stanovit odstíny jednotlivých zubů. Tento krok je při použití celokeramických náhrad zvláště důležitý, protože odstín preparace výrazně ovlivňuje světelně optické vlastnosti těchto materiálů.

Podstatná ztráta zubní struktury, zejména ve frontálním úseku
Obr. 2: Digitální wax-up posloužil jako základ pro vytvoření PMMA mock-upu, Obr. 3: Zkouška mock-up v ústech
Srovnání estetické analýzy počátečního a dosaženého stavu
Srovnání estetické analýzy počátečního a dosaženého stavu
Obr. 6a, b: Šetrná preparace v horní a dolní čelisti orientovaná na defekty
Přenos situace v ústech pomocí konvenčních otisků
Přenos situace v ústech pomocí konvenčních otisků
Digitální návrh designu jednotlivých náhrad zhotovení pro provizorních náhrad
Pacient si na provizorní náhrady vyrobené technikou CAD/CAM rychle zvykl

Provizorní náhrady byly vyrobeny za použití CAD/CAM technologie. Korunky, fazety a onleje byly upraveny podle situace připravené na digitálním wax-upu a poté vyfrézovány z PMMA materiálu v barvě zubů (obr. 8). Přesnost dosednutí náhrad byla zkontrolována na modelu. Poté byly provizorní náhrady vyleštěny a připevněny pomocí provizorního upevňovacího kompozitního materiálu. Funkční a estetické faktory byly zkontrolovány v ústech. Během následujících osmi týdnů mohl pacient novou situaci a zvýšený vertikální rozměr vyzkoušet (obr. 9). V této fázi bylo stále ještě možné náhrady bez problémů upravit. Pacient si však na nový vertikální rozměr velmi rychle a bez jakýchkoli problémů zvykl.

Publikováno: StomaTeam 6/2016