Konzervativní ošetření symptomatické ireverzibilní pulpitidy pomocí trikalcium silikátu
Několik desetiletí jsme se učili, že v případě symptomatické ireverzibilní pulpitidy musíme vždy provést kompletní biopulpektomii, protože není možné klinicky a jednoznačně zjistit rozsah zánětu uvnitř neurovaskulárního svazku. Cílem ošetření po obnažení dřeně je napomoci zhojení pulpální tkáně, aby se zachovala vitalita a zdraví dřeně (Abarajithan M., Velmurugan N., Kandaswamy D., 2010). Při zjišťování stavu dřeně se lékař řídí testy citlivosti, které mu pomohou určit, zda je dřeň zdravá nebo zanícená reverzibilně, anebo je zanícená tak, že jedinou možností ošetření je její úplné odstranění. V současné době se díky histopatologickým poznatkům a pokrokům v oblasti biomateriálů, jako je například Biodentine™ (Septodont, Saint-Maurdes-Fossés, Francie) na bázi trikalcium silikátu, používaným při regeneračních ošetřeních, kde je výsledná reakce dentinu a pulpy jednoznačně lepší, otevírají dveře pro snahu posunout se v této problematice za zakořeněná paradigmata.
Volba Biodentine™ je podložena jeho vynikajícími biologickými vlastnostmi, jako je biokompatibilita (Kettering J.D., Torabinejad M., 1995), (Osorio R.M., Hefti A., Vertucci F.J., Shawley A.L, 1998), (Septodont, 2013), nízká míra vyvolání zánětu, bioaktivita, dobrá součinnost s různými tkáněmi jako jsou periodontální vazy a dřeň (Lee S.J., Monsef M., Torabinejad M., 1993), (Abedi H.R., Ingle J.I. 1995), antibakteriální schopnost (Torabinejad M., Hong C.U., McDonald F., Pitt Ford T.R., 1995), (Torabinejad M., Hong C.U., Pitt Ford T.R., Kettering J.D., 1995), zvláště v případech oprav interradikulárních furkačních perforací. Skvělá pevnost v tlaku a ohybu je podobná dentinu, a díky ní zvládne materiál odolat žvýkacím silám, aniž by popraskal (Septodont, Biodentine™ Active Biosilicate Technology Scientific File, 2013).
Správná diagnostika onemocnění zubní dřeně a volba optimálního způsobu terapie není vždy jednoduchá: jsou-li v našem podvědomí hluboce zakořeněna určitá doporučení, která začnou ztrácet platnost, je třeba se zamyslet nad interpretací symptomů u pacienta, kterým přisuzujeme histologický význam a pak stanovit adekvátní léčbu. Byly publikovány případy (Qudeimat a kol. 2017, Taha a kol. 2017), u nichž bylo dosaženo úspěšných výsledků u zubů s částečně ireverzibilní pulpitidou a apikální periodontitidou. Přítomnost apikální radiolucence byla považována za kontraindikaci pro provedení ošetření s cílem zachování vitality dřeně stálých zubů. Jedna retrospektivní studie však poukazuje na vysoké procento úspěšnosti, a to včetně zubů, u nichž byla provedena pulpektomie za použití MTA (minerálový trioxidový agregát) (Linsuwanont a kol., 2017).
Při tomto typu symptomů se nedoporučuje dělat ukvapené závěry a hned indikovat ireverzibilní ošetření. Doporučuje se postupovat pomalu a zkoumat klinické příznaky, které nám poskytnou některé chybějící údaje a umožní stanovit vhodnou metodu ošetření.
Klinický případ
9letý chlapec se dostavil na oddělení komplexní dětské stomatologie II. Autonomní univerzity v Chile s diagnózou symptomatické ireverzibilní pulpitidy v důsledku progrese kariézní léze, která byla klinicky potvrzena na okluzní plošce zubu 46 (obr. 1) a rentgenologicky jako rozsáhlá kavita zasahující do blízkosti dřeňové dutiny (obr. 2). Protože bylo již dříve provedeno konzervativní ošetření, bylo rozhodnuto preparovat dále, odstranit sklovinu bez opory dentinu – dentin byl kazem zcela zničený – a obnažit klinicky zjevně zanícenou dřeň. Po odstranění 2 mm dřeně došlo ke spontánnímu krvácení. V ten okamžik bylo rozhodnuto dřeň z dřeňové dutiny zcela odstranit (obr. 3), zastavit krvácení přiložením sterilní gázy napuštěné fyziologickým roztokem na dobu 2 minut, a vyhodnotit možný zánět v radikulární dřeni. Ve zbývající pulpě naštěstí nedocházelo ke spontánnímu krvácení, což vypovídalo o tom, že je tkáň z makroskopického hlediska prosta ireverzibilního zánětu (obr. 4).
Díky vynikajícím vlastnostem biokeramiky, jako je Biodentine™ (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Francie), jsou zbytky dřeně chráněny (obr. 5) a těží z jeho biokompatibility, bioaktivity a vynikajících mechanických vlastností, které vytvářejí vhodné a příznivé prostředí pro zahájení procesu hojení, k němuž přispívá také schopnost uvolňovat do tkání minerály.
Pacient podstoupil kontrolní vyšetření po 7 měsících, zub při něm byl asymptomatický, funkční, při RTG vyšetření nebyly patrny žádné známky apikální patologie (obr. 6) a reagoval pozitivně na testy citlivosti.
Klinické vyšetření kariézní léze
RTG vyšetření rozsahu kariézní léze
Omezování krvácení při broušení
Makroskopické vyšetření zbývající dřeně
Biodentine™ chránící zbývající dřeň
Kontrolní RTG vyšetření po 7 měsících
Diskuze
Při interpretaci příznaků a projevů u konkrétního pacienta je nezbytné přehodnotit postoj odborníka. Je důležité si být vědom toho, že histologie ne vždy přesně odráží klinickou situaci, a povědomí o této skutečnosti by pak mělo stačit pro zvážení možnosti ošetřit zub konzervativně, bez ohledu na počáteční symptomatologii. Doporučuje se postupovat pomalu a sledovat ty makroskopické klinické příznaky, které poskytují potenciální chybějící údaje pro určení vhodného postupu ošetření.
Biodentine™
Biodentine™ lze použít všude tam, kde je poškozený dentin, a to jak v korunce, tak v kořeni. V korunce: provizorní sklovinná výplň, definitivní dentinová výplň, hluboké nebo rozsáhlé kariézní léze, hluboké krčkové nebo radikulární léze, krytí dřeně, pulpotomie (reverzibilní a ireverzibilní pulpitida). V kořeni: kořenové a furkační perforace, vnitřní/vnější resorpce, apexifikace, retrográdní chirurgické výplně.
Redakční poznámka: Článek byl publikován v časopise Septodont - Case Studies Collection - February 2021
Buďte v obraze
Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.
Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.
![Používání fixativ na zubní náhrady: souhrn poznatků – 1. část Používání fixativ na zubní náhrady: souhrn poznatků – 1. část](/pict/content_cz/face4/1179.jpg)
21. 12. 2023 | Obecná stomatologie
Vážení čtenáři, přinášíme vám první díl zajímavého materiálu zevrubně mapujícího klinické aspekty...
![Používání fixativ na zubní náhrady: souhrn poznatků – 2. část Používání fixativ na zubní náhrady: souhrn poznatků – 2. část](/pict/content_cz/face4/1185.jpg)
16. 1. 2024 | Obecná stomatologie
Vážení čtenáři, je známo, že pro řadu vašich kolegů a možná i pro vás jsou fixativa kontroverzní téma a nevyhnutelně...
![Digitální zubní lékařství, hranice a kompromis v jedné kazuistice Digitální zubní lékařství, hranice a kompromis v jedné kazuistice](/pict/content_cz/face4/1181.jpg)
27. 12. 2023 | Obecná stomatologie
Naší pacientkou byla 47letá žena, kolegyně z oboru. Stěžovala si na velmi smíšené symptomy bolesti a diskomfortu v oblasti zubu 16...