Ultrazvukové přístroje dělíme podle způsobu, jakým dochází ke vzniku kmitů, na magnetostrikční a piezoelektrické. Hrot koncovky se pohybuje po eliptické trajektorii. Při použití magnetostrikčních přístrojů je důležité brát v potaz, že v závislosti na eliptickém tvaru kmitů není hrot nástroje v každém směru stejně aktivní. Nejčastěji používaným typem jsou piezoelektrické ultrazvuky. Principem zařízení je krystal křemene, uložený v rukojeti přístroje, který zajišťuje tvorbu kmitů. Hrot nástroje se pohybuje po lineární trajektorii. Činnost těchto přístrojů je doprovázena tvorbou tepla. Teplo vzniká v důsledku tření mezi pracovním hrotem koncovky a povrchem zubu, ale i vstřebáváním akustické energie, která je přenášena do zubu. Nárůst tepla je nebezpečný obzvlášť pro zubní dřeň. Proto je nedílnou součástí pracovní části koncovky systém chlazení.
Existuje celá řada různě tvarovaných koncovek, vhodných do různých oblastí dutiny ústní. Základem je přiložení konvexní plochy koncovky tak, aby byla v pevném kontaktu s povrchem zubu.

Další z možností je použití Vectoru. Tento přístroj je modifikací piezoelektrického ultrazvukového přístroje. Zdroj ultrazvuku přenáší energii na rezonanční tělísko ve tvaru kroužku, kroužek se deformuje a tím jsou indukovány vertikální pohyby nástroje, upnutého v úhlu 90 stupňů na osu násadce. Kromě čistě vertikálních pohybů se nevyskytují jiné záchvěvy a mechanické vibrace běžné u zvukových a ultrazvukových scalerů. Z tohoto důvodu není potřeba vysokých dávek vody k chlazení (dostačujících je 6 ml za minutu) a přiváděná voda se nerozptyluje ve formě aerosolu. ³ Tekutina přiváděná k nástrojům Vectoru slouží k nepřímému navýšení dynamické energie ultrazvuku na ošetřovaných plochách. Jde o princip podobný ultrazvukovým čisticím lázním. Tato metoda odstraňování zubního kamene je šetrnější než účinek klasického ultrazvuku. Koncovka Vectoru je šetrnější k povrchu kořenového cementu, dentinu a k měkkým tkáním.

Tento přístroj není novinkou, existuje od roku 1999, nyní je k dispozici na trhu jeho novější varianta, Vector „druhé generace“. Od předešlého typu se liší lehčím násadcem, větším zásobníkem na vodu a snazším čištěním přístroje.

Názor, že ošetření tímto přístrojem je málo účinné a pomalé, pochází od lékařů nebo hygienistek, kteří násadcem Vector Paro odstraňovali zubní kámen, který je však indikací pro scaler, který může být součástí přístroje Vector. Násadec Vector Paro je určen především pro šetrné dočištění kořene zubu, popřípadě pro ošetření pacientů s implantáty.

• 

  Správné postavení Paro násadce při subgingiválním ošetření

• 

  Sada koncovek na ošetření dentálních implantátů

• 

  Intraorální nález při vstupním vyšetření

• 

  Intraorální nález při vstupním vyšetření

• 

  Intraorální nález při vstupním vyšetření

• 

  Hloubka parodontálních kapes u pacientky při vstupním vyšetření

• 

  Intraorální nález u pacientky při recallu

• 

  Detail dolního frontálního úseku při recallu

• 

  Intraorální nález u pacientky při vstupním vyšetření.

• 

  Detailní pohled na palatinální plošky zubů horního frontálního úseku.

• 

  Detailní pohled na lingvální plošky zubů dolního frontálního úseku.

• 

  Ortopantomogram pacientky

• 

  Sondáž aktivní parodontální kapsy na meziální plošce zubu 21

• 

  Hloubka parodontálních kapes u pacientky při 1. kontrolní návštěvě

• 

  Intraorální nález u pacientky při 2. kontrolní návštěvě

• 

  Detailní pohled na palatinální plošky zubů horního frontálního úseku při 2. kontrolní návštěvě

• 

  Detailní pohled na lingvální plošky zubů dolního frontálního úseku při 2. kontrolní návštěvě

Vector: lineární ultrazvuk a scaler

U přístroje je k dispozici buď jeden násadec Vector Paro, anebo dva násadce, a to Vector Paro a scaler. Oba násadce pracují na bázi ultrazvuku, rozdíl je především v dráze, kterou koncovka násadce opisuje, a v míře kontaktu se zubní tkání. Scaler koncovka opisuje zpravidla tvar osmičky a odstraňuje usazeniny výhradně kontaktně, voda slouží k chlazení koncovky. Koncovka násadce Vector Paro se pohybuje lineárně, po jedné ose tam a zpět, podél kořene zubu. Voda, společně s tekutinou Vector Fluid, zaplní parodontální kapsu, a ultrazvuková energie se přenáší v tomto tekutém prostředí na povrch zubního kořene, a to i v místech, kde se koncovka kořene přímo nedotýká. Dalo by se říci, že se jedná o čištění kořene bezkontaktně jako na bázi ultrazvukové čističky na čištění nástrojů. Kromě toho mají částečky hydroxylapatitu obsažené v tekutině Vector Fluid čisticí a lešticí efekt.

Další funkcí hydroxylapatitu je především snížení citlivosti zubní tkáně během ošetření i v následujících dnech po něm. Studie prof. Andrease Brauna z Bonnu ukázala, že pacienti vnímají méně bolesti během ošetření Vectorem ve srovnání s ošetřením ručními nástroji nebo scalerem.¹ Tekutina Vector Fluid s hydroxylapatitem může být aplikována i během ošetření scaler násadcem, a umožňuje tak snížit citlivost na ošetření už během fáze odstranění zubního kamene.

K osvojení práce s přístrojem Vector se nevyžaduje žádné zvláštní školení. Při práci s koncovkou Vectoru se pohybujeme paralelně s povrchem kořene, a to bezbolestně, šetrně a samozřejmě bez poškození zubu a okolních tkání (obr. 1). Výbava tohoto přístroje nabízí řadu koncovek. Součástí přístrojového vybavení jsou:

1. Kovové násadce k parodontální terapii, příp. k čištění povrchu zubů

• Paro kyreta: je určena k ošetření aproximálních plošek
• Paro lanzeta: je určena k ošetření labiálních, bukálních a orálních plošek do hloubky 5 mm
• Paro sonda Plus: jedná se o univerzální sondu, která slouží k ošetření aproximálních, orálních a vestibulárních plošek do hloubky 5 mm
• Paro sonda přímá: je učena k subgingiválnímu a supragingiválnímu ošetření labiálních, bukálních a orálních plošek
• Paro sonda ohnutá: je určena k ošetření furkací

2. Nástroje z uhlíkových vláken (obr. 2) k parodontální profylaxi a terapii periimplantitid

• Recall sonda: je určena k ošetření labiálních, bukálních a orálních plošek)
• Recall kyreta: je určena k ošetření aproximálních plošek
• Supra sonda flexibilní: je určena k odstranění změn zabarvení, oplachu a leštění povrchu zubů, resp. kořenů
• Periimplant soft
• Periimplant hard

3. Plastová flexibilní sonda k čištění zubů

Ceněnými koncovkami jsou zejména uhlíkové koncovky k ošetření pacientů s implantáty. Pacientů ošetřených náhradami kotvenými na dentálních implantátech pro finanční dostupnost rychle přibývá. Kovovými nástroji a koncovkami implantáty ošetřovat nelze – k dispozici jsou plastové či titanové nástroje, nebo speciální implantologická ultrazvuková koncovka. Ošetření pacientů koncovkami přístroje Vector není nijak složité. Při zavedení koncovky v nesprávné poloze nebo zvýšeném tlaku na koncovku, přístroj toto zaznamená a koncovka se automaticky vypne. Koncovku je třeba znovu k povrchu kořene přiložit a ta následně znovu začne pracovat. Pro účinnou práci s přístrojem Vector je důležitý systematický postup. Podle částí zubu, na který se zaměřujeme, vyměňujeme pracovní koncovky a postupně je nasazujeme do nástavce tak, aby zakřivení koncovky umožnilo snadný přístup k ošetřované ploše zubu. Při práci s Vectorem je zachována vysoká taktilní vnímavost, protože nedochází k nežádoucím přídatným vibracím koncovky, díky tomu můžeme kontrolovat povrch zubu během ošetření.

Práci s Vectorem je dobré naplánovat tak, aby proběhlo objednání pacientů určených pro zákrok Vektorem v ordinační době za sebou, aby byla eliminována ztráta podpůrné čisticí směsi Vector Fluid polish. Při doporučení subgingiválního ošetření, kde ošetřující lékař požaduje scaling u zubů s úzkými a hlubokými parodontálními defekty, které jsou pro svou ztíženou dostupnost velmi těžce ošetřitelné, nabízí se použití tohoto přístroje s rovnými koncovkami, kterými lze takové ošetření snadno provést.

Kazuistika 1

Pacientka, 46 let, nekuřačka. Svého zubního lékaře navštívila před třemi měsíci, ten ji odeslal k dentální hygienistce k iniciální fázi ošetření parodontitidy. Pacientka je zdravá, neužívá pravidelně žádné léky, alergie ani jiná závažná onemocnění neudává. Dosud u pacientky nebyla provedena žádná systematická parodontologická léčba. Zuby si čistí 2× denně středně tvrdým kartáčkem, pomůcky pro čištění mezizubních prostor dosud nepoužívala. K výplachům dutiny ústní pravidelně používá Listerine, a to ráno a večer. Pacientka projevila velký zájem a motivaci pro zlepšení stavu ve svých ústech.

Při vstupním vyšetření extraorálně obličej bez asymetrií, otoků nebo jiných známek zánětu. Palpace čelistního kloubu a výstupů nervus trigeminus palpačně nebolestivá, lymfatické uzliny nezvětšeny. Intraorálně chrup sanovaný výplněmi a fixními náhradami. Sliznice spodiny dutiny ústní, jazyka, tvrdého a měkkého patra a tváří bez patologických změn. Množství i konzistence slin v normě.

V celém chrupu, zejména orálně, byly přítomny masivní nánosy plaku a zubního kamene. Marginální gingiva byla zarudlá, oteklá a po sondáži krvácející. Při vyšetření hloubky a aktivity parodontálních kapes parodontální sondou byly zaznamenány hodnoty převážně mezi 4 až 6 mm, BOP +. Mobilita zubů dolního frontálního úseku odpovídala II. st. Postižení furkací nebylo zaznamenáno. Dále ústup gingivy u krčků. Hygiena nedostatečná (obr. 3–5). Subjektivně pacientka pociťuje zápach z úst a vnímá i krvácení dásní.

Dentálně hygienická pracovní diagnóza KAR-n+PAR-a
Terapie: Pacientce byl nejdříve objasněn význam bakteriálních povlaků pro vznik a patogenezi parodontitidy. Byla instruována k čištění zubů Bassovou technikou. Po naměření šířky mezizubních prostor byly doporučeny mezizubní kartáčky TePe 0,8 a 0,6.

V první návštěvě byl k motivaci a následné kontrole stavu hygieny stanoven index PBI 2,8 (tab. 1) a provedeno detailní měření parodontu (obr. 6) (pacientka k nám byla bohužel delegována bez OPG snímku a i přes požadavek rentgenového snímku tento nepřinesla). Při profesionálním čištění zubů byly odstraněny supragingivální měkké nánosy technikou pískování, práškem LUNOS Perio Combi (Dürr Dental). Tento postup byl zvolen z důvodu odstranění přítomného plaku na krčcích a kořenech u proteticky ošetřených zubů. Poté byl přístrojem Vector Scaler odstraněn supragingivální zubní kámen a částečně i dosažitelné subgingivální konkrementy rovnou koncovkou Vector Paro za pomoci tekutiny Vector Fluid polish.

Pacientka byla na kontrolní návštěvu objednána za 14 dní. Byl vyhodnocen stav po ošetření a úspěšnost spolupráce pacientky: došlo k výrazné redukci hloubky parodontálních kapes a ke zlepšení stavu hygieny. Byl stanoven kontrolní index PBI na 1,0. Byly překalibrovány velikosti mezizubních kartáčků na Tepe 1,1 (zhojením mezizubních papil) a přidán jednosvazkový kartáček na dočištění. V této návštěvě bylo v slizniční anestezii Tetracain 1% (za přítomnosti lékaře) dokončeno odstranění zbylých depozit subgingiválního kamene Graceyho kyretou mini five 5/6 a kořeny zubů dočištěny přístrojem Vector rovnou Paro koncovkou s tekutinou Vector Fluid polish. Na recall byla pacientka objednána za měsíc.

Po ukončení aktivní léčby parodontu byla pacientka zařazena do systému parodontologického recallu. Došlo i ke stabilizaci zubů dolního frontálního úseku. Ústní hygiena pacientky je dobrá, mírný nános supragingiválního kamene orálně v dolním frontálním úseku byl odstraněn ručním nástrojem (obr. 7, 8). V rámci udržovací terapie se při kontrolách pravidelně stanovují parodontologické indexy, provádí se remotivace a reinstruktáž k udržení efektivně prováděné ústní hygieny. Profesionální čištění všech zubních plošek v ordinaci probíhá za pomoci pískování práškem LUNOS Perio Combi a ručními nástroji. Provádí se kontrola velikosti mezizubích kartáčků a jejich případná rekalibrace. Na závěr každé návštěvy následuje leštění zubů profylaktickou pastou Lunos Super polish (Dürr Dental) a fluoridace (fluoridový gel Lunos). V případě, že se na některém místě objeví aktivní parodontální kapsa, je proveden subgingivální scaling ručními nástroji. U neaktivních kapes lze subgingivální ošetření doplnit pomocí perio koncovky pískovače (My Lunos) se subgingiválním práškem LUNOS Perio Combi a aplikace 1% CHX gelu do ošetřených parodontálních kapes.

Kazuistika 2

Pacientka, 68 let, kuřačka – 5 až 7 cigaret denně. Potíže s chrupem neměla, až nyní jí vadí putující zub 21. Ošetřující lékařka ji odeslala k dentální hygienistce k iniciální fázi ošetření parodontitidy. Pacientka udává diabetes 2. typu, pravidelně užívá léky na zvýšený tlak a cholesterol. Alergie neudává. Dosud u pacientky nebyla provedena systematická parodontologická léčba. Zuby si čistí 2× denně středně tvrdým kartáčkem, pomůcky pro čištění mezizubních prostor používá občas. K výplachům dutiny ústní pravidelně používá Listerine ráno a večer. Pacientka projevila velký zájem a motivaci pro zlepšení stavu v ústech.

Při vstupním vyšetření extraorálně obličej bez asymetrií, otoků nebo jiných známek zánětu. Palpace čelistního kloubu a výstupů nervus trigeminus palpačně nebolestivé, lymfatické uzliny nezvětšeny. Intraorálně chrup sanovaný výplněmi a plášťovými korunkami ze žlutého kovu (obr. 9). Sliznice spodiny dutiny ústní, jazyka, tvrdého a měkkého patra a tváří bez patologických změn. Množství i konzistence slin v normě.

V celém chrupu, zejména orálně a v mezizubí, zjištěny masivní nánosy plaku a zubního kamene supra i subgingiválně (obr. 10, 11). Marginální gingiva byla oteklá, ale z důvodu kouření chybělo zarudnutí a také je u kuřáků stanovení indexu PBI neprůkazné. Naměřená hloubka sondáže parodontu ukazovala hodnoty převážně mezi 4 až 11 mm. Mobilita zubu 12 a 11 odpovídala I. až II st., resp. II. až III. st., rotace – putování. Postižení furkací bylo zaznamenáno u zubu 47. Dále ústup gingivy u krčků. Na ortopantomogramu byla patrna difúzní horizontální resorpce kosti alveolárního výběžku s vertikalizacemi v krajině zubů horního frontálního úseku (obr. 12). Hygiena nedostatečná. Subjektivně pacientka pociťuje mobilitu a putování zubu 21.

Dentálně hygienická pracovní diagnóza KAR-n+PAR-a
Po zhodnocení stavu parodontu, hloubky parodontálních kapes indexem CPITN, zjištěno u všech zubů krvácení po sondáži (BOP +), u zubu 21 i hnisavá exsudace (obr. 13). V první návštěvě bylo doporučeno dočišťování sólo kartáčkem. Pacientka byla instruována k čištění zubů Bassovou technikou s důrazem na masáž dásní. K motivaci a následné kontrole stavu hygieny byl zjištěn index PII (plakový index bez barvení) (tab. 2).

Terapie: Pacientce byl nejdříve objasněn význam bakteriálních povlaků pro vznik a patogenezi parodontitidy.

Při profesionálním čištění zubů byly odstraněny všechny supragingivální měkké nánosy technikou pískování práškem LUNOS Perio Combi (Dürr Dental), toto řešení bylo zvoleno z důvodu šetrnosti a absence citlivých zubních krčků. Parodontální kapsa 21 vypláchnuta CHX 0,2 % a následně ošetřena přístrojem Vector Paro rovnou koncovkou za pomoci tekutiny Vector Fluid polish.

Za 14 dní byla doporučena kontrolní návštěva. Bylo provedeno zhodnocení stavu hygieny a kontrola aktivity parodontu: došlo k výraznému ústupu krvácení po sondáži parodontálních kapes a ke zlepšení stavu hygieny. K redukci hloubky parodontálních kapes došlo jen mírně. Bylo stanoveno detailní měření parodontu z důvodu kontroly hojení sondovatelné hloubky parodontálních kapes. Provedena remotivace a reinstruktáž techniky sólo kartáčkem a pro čištění mezizubních prostor byly rekalibrovány šířky mezizubních kartáčků TePe 0,6 a 0,8 a do širokých mezizubních prostor pak Curaprox Perio 406. V této návštěvě bylo v slizniční anestezii Tetracain 1% (za přítomnosti lékaře) dokončeno odstranění zbylých depozit subgingiválního kamene Graceyho kyretou mini five 5/6 v horním a dolním frontálním úseku, poté dohlazení povrchů kořene přístrojem Vector Paro s rovnou koncovkou s pomocí tekutiny Vector Fluid polish. Na další návštěvu byla pacientka objednána za měsíc podle stanoveného plánu ošetření.

Pacientka přichází po měsíci na kontrolu hygieny a stavu parodontu. Stále kuřačka – množství cigaret omezila na 5 denně. Po zhodnocení stavu hygieny je plak přítomen u krčků zubů i v mezizubí (tab. 3). Po kontrole hloubky parodontálních kapes nedošlo k výraznému zlepšení (obr. 14–17). Byla provedena remotivace a reinstruktáž techniky čištění všemi pomůckami. Velikosti mezizubních kartáčků vyhovují. V této návštěvě byl za pomoci subgingiválního pískovače My Lunos a prášku LUNOS Perio Combi odstraněn supra + subgingivální plak. Následně byly vypláchnuty parodontální kapsy 0,2% chlorhexidinem. Depurace Herbadent gelem. Zub 21 bez exsudace, mobilita beze změny.

Diskuze

Stejně jako parodontální onemocnění zahrnuje multifaktoriální etiologii, tak i úspěšná léčba má několik možností způsobu ošetření. Někteří ošetřující nedají dopustit na ruční instrumentárium, jiní si práci bez pomoci přístrojů nedokážou představit. Kromě toho je spolehlivost výsledků ovlivněna jednak kvalitou ošetření povrchu kořene, ale také zvolením vhodného postupu ošetření a spoluprací pacienta. Na popsaných kazuistikách je demonstrována péče o pacienta v počáteční fázi. Žádný z nich v minulosti u dentální hygienistky nebyl. Řada zubních lékařů dentální hygienistku zaměstnává, nebo své pacienty na takové pracoviště odesílá. Je potom na dentálních hygienistkách, zda pacient bude motivován, jak provádět péči o dutinu ústní co nejlépe a také, aby bylo těmto klientům nabídnuto co nejšetrnější a nebolestivé ošetření. Vždyť naším společným cílem je zachování chrupu do co nejdelšího věku.

V popsaných případech jsme se zabývali využitím přístroje Vector Paro u parodontologických pacientů pro bezbolestné a šetrné ošetření, který mohou při práci využít dentální hygienistky. Ošetření tímto přístrojem je možné bez aplikace anestezie, a to i povrchové.

Závěr

Tento přístroj by v ordinaci, kde se ošetřují parodontologičtí pacienti, neměl chybět. Jeho použití je snadné a přístroj je velmi mobilní – můžete jej přenášet z ordinace do ordinace bez potřeby zásahů do stomatologické soupravy. Pedál Vectoru je možno používat i bez kabelu – nepřekáží tak další vedení elektrických kabelů okolo soupravy.

Jsem s tímto přístrojem spokojena, máme jej k dispozici déle než rok a stále bezporuchově pracuje. Je jen potřeba dodržet zásady jeho údržby a čištění.

Závěrem bych ráda poděkovala MUDr. Jitce Bělušové, CSc., za pomoc při tvorbě tohoto článku.