Propedeutika ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie / Kapitola X.: Anestézia – 2. časť

2.2.2 Zvodová anestézia
Princípom zvodovej (okrskovej, regionálnej) anestézie je podanie lokálneho anestetika do blízkosti nervu proximálne od miesta, ktoré plánujeme znecitliviť. Výsledkom je blokáda vedenia vzruchov nervom distálne od miesta depozície anestetika. Zvodovú anestéziu volíme pri zákrokoch väčšieho rozsahu, alebo tam kde anatomické pomery neumožňujú dostatočný účinok terminálnej anestézie. Pre podanie zvodovej anestézie využívame 22–25G ihly, priemeru 0,5–0,7 mm a dĺžky 32–38 mm.

a/ Anestézia nervus alveolaris inferior je najčastejším typom zvodovej anestézie v orofaciálnej oblasti. V literatúre sa nachádza aj pod menej presnými označeniami ako mandibulárna anestézia alebo mandibulárny blok. Podstatou je podanie lokálneho anestetika do tesnej blízkosti nervus alveolaris inferior v mieste, kde vstupuje do foramen mandibulae. Výsledkom je znecitlivenie celého nasledujúceho priebehu n. alveolaris inferior, vrátane jeho koncových vetiev n. mentalis a n. incisivus. Instiláciou lokálneho anestetika do pterygomandibulárnej oblasti býva ovplyvnený aj nervus lingualis. Výsledkom býva znecitlivenie tela sánky, časti ramena sánky, všetkých zubov v príslušnom dolnom kvadrante, mukoperiostu z vestibulárnej i lingválnej strany, polovice dolnej pery, predných dvoch tretín jazyka a spodiny ústnej. U zubov vo frontálnom úseku môže byť skrížená inervácia z kontralaterálnej strany, čo znižuje účinnosť anestézie. Pre doplnenie a rozšírenie účinku instilujeme lokálne anestetikum aj do blízkosti nervus buccalis v retromolárovej oblasti. Plné znecitlivenie sa dostavuje po 5–10 minútach a trvá 45–60 minút. Pre podanie lokálneho anestetika do blízkosti nervus alveolaris inferior existuje viacero techník.

• Nepriama intraorálna technika. Pri otvorených ústach vyhmatáme na ramene sánky linea obliqua a od nej mediálne crista temporalis. Prst ukazováka si položíme na žuvacie plôšky molárov. Striekačka je rotovaná v oblasti očného zuba na kontralaterálnej strane. Vpich vedieme v úrovni nechta, asi 1 cm nad úrovňou žuvacích plôšok, mediálne od crista temporalis. Po niekoľkých milimetroch narazíme hrotom ihly na kosť. Striekačku rotujeme na úroveň stredných rezákov a ihlu posúvame asi 1–2 cm, kým nestratíme kontakt s kosťou. Následne striekačku rotujeme do pôvodnej pozície a ihlu zasúvame ešte asi 5 mm. Keď dôjde ku kontaktu ihly s kosťou aspirujeme a deponujeme 2/3 anestetika. Zvyšnú 1/3 instilujeme k n. buccalis, vpichom vo fossa retromolaris do hĺbky 1–2 cm smerom k vonkajšej strane ramena sánky.

• Priama intraorálna technika podľa Halsteada bola jednou z prvých publikovaných metód zvodovej anestézie na svete. Anatomické determinanty sú zhodné s nepriamym spôsobom. Vpich vedieme v rovnakej výške asi 1 cm dorzálne od crista temporalis. Striekačka s ihlou je rotovaná maximálne do kontralaterálneho ústneho kútika. Ideálne do oblasti druhého premolára. Asi po 1,5–2 cm ihla narazí na kosť v blízkosti foramen mandibulae. Tam deponujeme anestetikum. Máme na pamäti, že oblasť, do ktorej vbodávame injekčnú ihlu, je bohato vaskularizovaná. Preto, bez ohľadu na techniku podania, musíme pred instiláciou anestetika vždy aspirovať. Podobne ako pri nepriamom spôsobe, dopĺňame aj vpich do blízkosti nervus buccalis.

• Extraorálna technika je využívaná v situáciách, kedy pacient nie je schopný otvoriť ústa dostatočne na to, aby bolo anestetikum podané intraorálnym spôsobom (zápalová alebo nádorová infiltrácia žuvacích svalov, ankylóza temporomandibulárneho kĺbu, atď...). Depozíciu anestetika do oblasti foramen mandibulae dosiahneme vpichom cez kožu v oblasti zadného okraja ramena sánky (Peckert), dolného okraja tela a uhla sánky (Sicher), predného okraja ramena sánky alebo cez incisura mandibulae. Tieto techniky sa v praxi využívajú málo a vyžadujú skúsenosti.

• Gow-Gatesova technika bola vyvinutá ako modifikácia klasických spôsobov. Princípom je podanie lokálneho anestetika do oblasti colum mandibulae. Výsledkom je znecitlivenie v inervačnej zóne nervus alveolaris inferior, nervus auriculotemporalis, nervus lingualis, nervus mylohyoideus a nervus buccalis z jediného vpichu. Pri tejto technike je dôležité, aby pacient maximálne otvoril ústa. Ihlu zavádzame asi 1 cm kraniálne a 5 mm laterálne od miesta vpichu ihly pri priamej intraorálnej technike, približne v úrovni distálnych hrbčekov druhého horného molára. Vedieme ju paralelne so spojnicou ústneho kútika a trágu. Keď dosiahneme kontakt s kosťou, hrot ihly sa nachádza v oblasti fovea pterygoidea. Ihlu mierne povytiahneme a po aspirácii deponujeme lokálne anestetikum. Pacienta vyzveme, aby držal otvorené ústa ešte asi 1–2 minúty. Výhodou Gow-Gatesovej techniky je väčší rozsah znecitlivenia, na ktoré postačí jediný vpich, nižšia bolestivosť a menší počet komplikácií. Nevýhodou je nutnosť maximálneho otvorenia úst počas vpichu, bezprostredne po vpichu, a pomalší nástup účinku. V našich podmienkach sa ako metóda prvej voľby využíva málo, väčšinou je alternatívou pri zlyhaní konvenčných metód.

• Vaziraniho-Akinosiho technika ja ďalšou alternatívou k zaužívaným spôsobom anestézie nervus alveolaris inferior. Na rozdiel od Gow-Gatesovej techniky je indikovaná práve u pacientov s obmedzeným otváraním úst rozličnej etiológie. Pri podávaní má pacient mierne zaklonenú hlavu, zuby v interkuspidácii a mimické svaly uvoľnené. Po retrakcii líca identifikujeme margo anterior rami mandibulae a fossa retromolaris. Ihlu zavádzame v úrovni horného tretieho molára a vedieme ju dorzolaterálne, paralelne s oklúznou rovinou. V hĺbke asi 3–4 cm aspirujeme a deponujeme lokálne anestetikum. Nástup účinku i rozsah znecitlivenia je porovnateľný s konvenčnými technikami.