Ačkoli jsou „virtuální zuby z počítače“ v mnoha situacích velice užitečné především u částečně ozubených pacientů, pomůcka, ve které byly zuby postaveny do ideální pozice a vyzkoušeny v ústech pacienta, poskytuje větší přesnost. Proto je vhodné mít pro všechny bezzubé případy skenovací šablonu ve formě duplikátu stávající celkové snímatelné náhrady pacienta, která se použije jako reference.

Poté, co se skenovací šablona použije ve fázi plánování, někdy se upraví a vytvoří se z ní i chirurgická šablona (i když to podle názoru autora není ideální). Lepší volbou je individualizovaná chirurgická šablona, protože ta dokáže správně kontrolovat i hloubku zavedení implantátu, použije-li se plně naváděné chirurgické instrumentárium. Její výroba je v současné době rychlá a nenákladná.

Dnes se obecně používají dva typy skenovacích šablon – pomůcky Single Scan a Dual Scan. Šablona Single Scan se obvykle vyrábí z pryskyřice smíchané se zhruba 20–40% rentgenkontrastního síranu barnatého (v závislosti na použití) a tím umožňuje viditelnost různých struktur na RTG snímcích. Zvýšení procenta síranu barnatého v oblasti zubů ve skenovací šabloně umožní lepší viditelnost této části skenovací šablony na CBCT.

Šablonu Single Scan má pacient nasazenou v ústech během CBCT skenování a na skenu pak jsou dobře patrné referenční značky, které pomohou při zavádění implantátů.

Šablona Dual Scan se často používá tehdy, pokud může rozptyl způsobený sousedními kovovými náhradami zakrýt výhled na zuby při použití skenovací šablony Single Scan. Síran barnatý z pomůcek Single Scan také může způsobovat problémy a překrývat potenciálně důležité struktury, zejména pokud není s pryskyřicí správně promíchán.

Z důvodu eliminace tohoto problému jsou nyní k dispozici komerční akryláty, jako je rentgenkontrastní pryskyřice Jet XR od společnosti Lang Dental, ve které již je přimícháno přesné množství síranu barnatého, takže není třeba odhadovat správný poměr.

Názory na přidání síranu barnatého se liší. Někteří říkají, že může ovlivnit kvalitu skenování, nicméně lze oponovat, že podobné je to při skenování částečně ozubených případů, kde se v ústech vyskytují i rentgenkontrastní materiály, jako jsou korunky nebo výplně. Optimální je vždy používat kvalitní CBCT skener s vysokým rozlišením.

• 

  Sken snímatelné zubní náhrady pacienta v úhlu 360 ° pořízený intraorálním skenerem SHINING 3D – tento nový skener umožňuje bezdrátové barevné skenování

• 

  Sken snímatelné zubní náhrady pacienta v úhlu 360 ° pořízený intraorálním skenerem SHINING 3D – tento nový skener umožňuje bezdrátové barevné skenování

• 

  Sken snímatelné zubní náhrady pacienta v úhlu 360 ° pořízený intraorálním skenerem SHINING 3D – tento nový skener umožňuje bezdrátové barevné skenování

• 

  Sken snímatelné zubní náhrady pacienta v úhlu 360 ° pořízený intraorálním skenerem SHINING 3D – tento nový skener umožňuje bezdrátové barevné skenování

• 

  DLP 3D tiskárna

• 

  Nastavení je připraveno pro tisk v softwaru 3D tiskárny

• 

  Tisk provedený za použití biologicky kompatibilní 3D pryskyřice

• 

  Platforma vyjmutá z vestavěného nosiče

• 

  Vytištěná kopie celkových snímatelných náhrad

• 

  Lang Jet XR, kompozitní světlem tuhnoucí lak, štěteček a míchací miska

• 

  Prášek Jet XR je zamíchán do světlem tuhnoucího laku

• 

  Pomocí jednorázového štětečku se potře povrch zubů

• 

  Nátěr se vytvrdí světlem – polymerační lampou nebo v polymerátoru

• 

  Podobná procedura u dolní náhrady

• 

  „Natřené“ horní a dolní zuby

• 

  Nanášení základních referenčních značek

• 

  Dokončená šablona pro digitální skenování v implantologii

• 

  CBCT sken s nasazenými skenovacími šablonami; všimněte si základních referenčních značek a plošek zubů

Při přípravě skenovací šablony je klíčové umístit na ni tzv. rentgenkontrastní základní referenční značky. Často se k tomu používá gutaperča, aplikovaná i při ošetření kořenových kanálků, ale vhodné jsou i jiné rentgenkontrastní materiály, jako například pryskyřice Jet XR od společnosti Lang Dental. Procedurou volby je technika dvojího skenování, která spočívá v pořízení jednoho CBCT skenu, při němž má pacient v ústech nasazenou skenovací šablonu, a druhého skenu se šablonou na sádrovém modelu. Díky tomu pak software správně přiřadí sádrový model, skenovací šablonu a CBCT sken a docílí se přesného uspořádání základních referenčních značek.

Někdy je možné použít jako skenovací šablonu stávající celkovou snímatelnou náhradu pacienta, ale je nutné ji pro tento účel upravit a po dokončení skenování opravit, vyčistit a vyleštit. Proto je určitě snazší vyrobit skenovací šablonu jako duplikát stávající zubní náhrady pacienta nebo diagnostického wax-upu.

Tyto metody bohužel mají své nedostatky, zejména pokud jde o časovou náročnost a o to, že pacient je jistou dobu nevyhnutelně bez svých zubních náhrad.

Zde popsaná nová metoda využívá technologii intraorálního skenování a 3D tisku k výrobě špičkové skenovací šablony, jmenovitě Implaguide Digital Scan Appliance, kterou lze téměř za všech okolností používat při proceduře samostatného skenování a zcela tak nahradit šablonu pro dvojí skenování.

Postup

U bezzubých případů se stávající snímatelné náhrady pacienta naskenují v úhlu 360 stupňů pomocí intraorálního skenovacího zařízení, které zajistí zaznamenání všech povrchů. Dále se skeny analyzují s ohledem na případné nedokonalosti nebo mezery a v softwaru se opraví tak, aby byly „homogenní“ a připravené pro 3D tisk.

Pak se skeny vytisknou na 3D tiskárně z biologicky kompatibilního materiálu a po vytištění se dále zpracují.

Vyrobí se směs čirého světlem tuhnoucího laku a pryskyřice Jet XR od společnosti Lang Dental, která se štětečkem nanese na labiální a bukální plošky zubů skenovací šablony. Chcete-li na skenu zachytit veškerou anatomii zubů, můžete potřít celý povrch zubů. Nátěr se vytvrdí světlem ve vhodném polymerátoru nebo pomocí ruční polymera­ční lampy. Dvě tenké vrstvy směsi podle všeho fungují lépe než jedna silná vrstva.

Dále, a to je nejdůležitější, se ze stejné směsi čirého světlem tuhnoucího laku a pryskyřice Jet XR nanesou základní referenční značky, a to pravidelně a zhruba 5 mm od okraje skenovací šablony. Stačí asi šest takových značek, pokud je umístíte po celé náhradě / skenovací šabloně. Nejdůležitější je, aby byly tyto značky silné zhruba 1 mm, protože takové „bulky“ budou při optickém skenování skenerem dobře vidět a bude pak snazší je přiřadit k modelu. Ujistěte se, že světelné vytvrzení bylo důkladné!

Zkontrolujte, zda na skenovací šabloně nejsou drsné povrchy a případně je vyhlaďte. Poté je již skenovací šablona připravená pro použití u pacienta během procedury CBCT.

U částečně ozubených čelistí, vyžadujících skenovací šablonu, se pořídí intraorální sken a k vytvoření designu skenovací šablony se použije dentální CAD program, jako například exocad partial designer. Je možné přidat malé plastové spony, které zajistí retenci šablony během skenování. Skenovací šablona se opět vytiskne na 3D tiskárně a proběhne podobná procedura nanášení směsi světlem tuhnoucího laku a pryskyřice Jet XR.

Tato metoda výroby šablon pro digitální skenování dělá zdlouhavý postup mnohem jednodušším, přesnějším a pro pacienta mnohem méně nepohodlným. Pokud má zubní lékař intraorální skener a 3D tiskárnu, může tento proces realizovat sám. Alternativně lze data snadno digitálně přenést do laboratoře a nechat si šablonu vyrobit.

Redakční poznámka: Článek byl publikován v časopisu Australasian Dental Practice Volume 30, No. 3, May/June 2019. © 2019. Přetištěno se svolením.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Terence Whitty

Je známou osobností v oblasti dentálních technologií a přednáší na národní i mezinárodní úrovni různá témata z oboru dentálních technologií a vědy o materiálech. Je zakladatelem a majitelem hojně využívané zubní laboratoře Fabdent v Sydney, která se specializuje na výrobu za použití nejmodernějších technologií. Díky nejnovějším pokrokům v intra a extraorálním skenování, CAD/CAM, frézování, broušení a 3D tisku pokrývá většinu specializovaných výrobků, včetně ortodontických aparátů, fixní a snímatelné protetiky, šablon pro plánování a zavádění implantátů, pomůcek pro léčbu poruch TMK, chráničů a dalších pomůcek například pro dětské pacienty.