Při použití Biodentine je také mnohem méně častý výskyt viditelných šedavých diskolorací zubů¹¹ a lze jej proto používat i v oblastech chrupu, které jsou esteticky exponované. Hlavním důvodem diskolorací u MTA je oxidační reakce oxidu bismutitého, látky s vysokou mírou nepropustnosti pro RTG záření, která vytváří tmavé sraženiny. Dalšími příčinami diskolorací jsou reakce mezi oxidem bismutitým a chlornanem sodným nebo kolagenem v dentinu.¹⁵ V případě Biodentine je oxid bismutitý nahrazen oxidem zirkoničitým, čímž se snižuje riziko potenciálních diskolorací.

Biologické ošetření hlubokého kazu

V každodenní praxi zubního lékaře je náročným diagnostickým i terapeutickým momentem ošetření hlubokého kazu (diagnostika, odhad rizika obnažení dřeně, volba materiálu). Evropská endodontická společnost, s přihlédnutím k nutnosti neustále ověřovat a aktualizovat procedury na základě důkazů (Evidence Based Dentistry), velmi jasně formuluje svá doporučení.¹²

Za zmínku jistě stojí věnovat pozornost rozdílům v pojmech hluboký a velmi hluboký kaz. Hluboký kaz je klinická situace, kdy kariézní procesy dosahují hloubky ¼ dentinové vrstvy, ale mezi dření a kazem je zachována zóna tvrdého nebo hutného dentinu. V takových případech je riziko obnažení dřeně během preparace kavity nízké. V případech velmi hlubokého kazu jsou při klinickém a radiologickém vyšetření zjištěny tkáně zasažené destrukcí v celé vrstvě dentinu a riziko obnažení dřeně je prakticky nevyhnutelné. Hlavní cíle managementu zubního kazu v rámci vitální terapie pulpy (Vital Pulp Therapy = VPT) proto jsou: management zóny bakteriální infekce, zastavení progrese kazu, stimulace tvorby terciárního dentinu a podpora zhojení dřeně. Optimální platformu pro úspěšnou proceduru VPT samozřejmě poskytuje udržení aseptického pracovního prostředí. Z tohoto důvodu je prvním bodem doporučení, aby byly všechny zuby s hlubokým kazem ošetřeny za izolace pracovního pole pomocí kofferdamu a dezinfekce kavity.

Zubní lékař má teoreticky možnost zvolit neselektivní techniku preparace kavity, tedy odstranění kariézních tkání po úroveň tvrdého dentinu, což je procedura proveditelná během jedné návštěvy ordinace. Tato strategie managementu je však považována z hlediska zachování vitality dřeně za nejagresivnější. Doporučované techniky selektivní preparace kavity naopak využívají osvědčených vlastností bioaktivních materiálů a umožňují pouze lokální použití ručních nástrojů v podobě exkavátorů. Tyto techniky je také možné provést během jedné návštěvy (jednofázově) nebo přechodnou formou během dvou návštěv. Při selektivní preparaci kavity je možné ponechat na pulpální straně kavity měkký dentin (zde je pak obzvláště žádoucí baktericidní účinek materiálu, např. Biodentine), zatímco periferní kariézní dentin se odstraní až k tvrdému dentinu. Druhá verze je ta, že se pevný dentin ponechá pouze na dně kavity v prostoru dřeňové dutiny, zatímco zbývající dentin se odstraní až po tvrdý dentin.

Použití biomateriálu při nepřímé technice selektivního odstraňování kariézních hmot rozložené do dvou návštěv sestává ze zhotovení provizorní výplně zubu mezi návštěvami (např. za doplňkového použití skloionomeru), opětovné preparace kavity po 6–12 měsících a zhotovení konečné, definitivní výplně.¹²

Z pragmatického hlediska je v případě MTA podstatným a často zmiňovaným problémem dlouhá doba vytvrzení více než 2 hodiny a podle některých dokonce i 4 hodiny. Výhodou manipulace s Biodentine je kratší doba vytvrzení, jen 10–12 minut, a možnost zhotovení celé výplně technikou nanášení velkých vrstev (bulk-fill) během jedné návštěvy, bez nutnosti dalších materiálů (např. skloionomerní cement, kompozit). Bylo prokázáno, že samotný Biodentine může nahradit strukturu zubu až po dobu šesti měsíců.¹³ Zhotovit definitivní výplň je nejlepší nejdříve po dvou týdnech. To také poskytne zubnímu lékaři delší čas pro sledování klinického stavu dřeně u diagnosticky nejistých případů. Bioaktivní materiál Biodentine navíc obsahuje bezprostředně po namíchání relativně velké množství vody, což, jak uvádí Dr. Camillieri,¹⁰ potenciálně ztěžuje použití kompozitů. Doporučuje se proto odstranit Biodentine, který již je zcela připevněný k hmotě zubu, a dokončit definitivní kompozitní výplň při další návštěvě. Je možné používat adhezivní vazebné systémy a techniku total-etch, stejně jako konvenční samoleptací vazebné systémy. Například v práci Krawczuk-Stuss a kol. bylo zjištěno, že vazebná pevnost mezi Biodentine a kompozitním materiálem závisí na typu použitého adhezivního systému a že nejvyšší vazebné pevnosti bylo dosaženo při použití samoleptacího systému.¹⁴

Přímé krytí dřeně

Přímé krytí dřeně, které se konvenčně provádí pomocí hydroxidu vápenatého, bylo kvůli nejisté prognóze vyplývající z velkého množství komplikací po mnoho let klasifikováno jako riziková procedura. To způsobilo, že mnoho zubních lékařů od této metody upustilo ve prospěch ošetření kořenových kanálků. Současné zprávy z výzkumů jednoznačně ukazují, že nové generace biomateriálů umožňují zachovat po proceduře přímého krytí dřeně větší počet vitálních zubů, díky čemuž se tato metoda opět stala předmětem výzkumu řady vědců a klinických lékařů, kteří se zajímají o minimálně invazivní metody ošetření.

V klinické praxi se setkáváme s různými příčinami obnažení dřeně. Existují situace definované jako obnažení dřeně I. třídy, kde nebyly před ošetřením patrné známky hluboké kariézní léze, a k obnažení dřeně došlo v důsledku traumatu zubu nebo iatrogenně. Ošetření takto asymptomatického zubu materiálem Biodentine se zdá být relativně jednoduchou procedurou pro jednu až dvě návštěvy ordinace. U obnažení dřeně II. třídy se ale už zabýváme přítomností hluboké nebo velmi hluboké kariézní léze. Obnažení pulpy je klinicky považováno za zónu bakteriální infekce i tehdy, je-li dřeň asymptomatická. V těchto situacích doporučuje ESE (Evropská endodontická společnost) rozšířený protokol ošetření (aseptická procedura se zvětšením, dezinfekce a použití cementu na bázi křemičitanu vápenatého). Největší terapeutickou výzvu představují případy odhalení kazu s příznaky svědčícími pro ireverzibilní pulpitidu, nebyl-li použit kofferdam a při odstraňování kazu byly kontaminovány nástroje. Tyto případy by měly být v danou chvíli ošetřeny asepticky pomocí pulpektomie. Alternativně je v případě částečné ireverzibilní pulpitidy v koronální dřeni považována za účinnou pulpotomie za použití aseptické techniky a materiálů na bázi křemičitanu vápenatého.

Částečná a celková pulpotomie

Ve studii Uesrichai a kol. byly s velkým úspěchem ošetřeny stálé zuby dětí ve věku 6–18 let s příznaky naznačujícími ireverzibilní pulpitidu, a to metodou částečné pulpotomie za použití materiálů ProRoot MTA a Biodentine.11 Autoři uvádějí, že rozhodnutí klasifikovat dřeň jako reverzibilně zanícenou není určující, pokud jde o skutečný opravný potenciál tkání. Je nesmírně důležité, aby byly zuby, především pak ty mladé, mnohem častěji vystaveny minimálně invazivním nebo neinvazivním strategiím odstraňování kariézních lézí, tj. více se po obnažení dřeně využívalo nepřímé krytí dřeně, selektivní odstraňování kazu nebo pulpotomie. Pro zajištění podmínek potřebných pro hojení dřeně je také důležité sledování situace po ošetření. V daný okamžik je třeba předpokládat, že diagnóza ireverzibilní nebo reverzibilní pulpitidy je čistě klinickým termínem a nikoli biologickým, protože ji nelze ověřit, např. histologickými metodami.

Podle prohlášení ESE je potřeba v případě reverzibilního zánětu nebo v počátečních fázích ireverzibilních zánětlivých procesů vyhodnocovat vitalitu dřeně velice pečlivě a za použití všech dostupných metod.¹² Klinická diagnóza a následná volba bioaktivního materiálu se zde jeví jako zásadní problém. Autoři této zajímavé studie z roku 2017 došli k závěru, že za vhodnou formu dlouhodobého managementu lze v případě symptomatického kariézního obnažení dřeně maturovaných zubů považovat částečnou pulpotomii s použitím bioaktivního materiálu, která byla po 2 letech úspěšná z více než 80 %. Podle autorů není v těchto případech vhodnou alternativou hydroxid vápenatý.¹⁶ Na základě současných znalostí je proto vhodné se pro tyto procedury přiklonit k volbě bioaktivních materiálů na bázi křemičitanu vápenatého.

Literatura také stále častěji naznačuje, že přítomnost spontánní nebo silné bolesti před ošetřením vždy neznamená, že dřeň není schopna regenerace.¹⁷ Hluboké kariézní léze navíc nejsou bezpodmínečně spojeny s ireverzibilní pulpitidou.^{18, 19, 20}

Provedení pulpotomie vyžaduje vyhodnocení stavu dřeně zubním lékařem i v průběhu ošetření. Nejlepší metodou se zdá být kontrola doby krvácení při irigaci roztokem NaOCl. Taha a kol. doporučuje dosáhnout hemostázy přiložením vatového tampónku napuštěného 2,5% NaOCl na dobu 2 minut a dalším suchým tampónkem na něm. Ve studii byla tato procedura opakována podle potřeby až po dobu 6 minut. Pokaždé byla přesně měřena a důsledně kontrolována doba krvácení. Poté byl na dřeň za použití amalgámového nosiče nanesen Biodentine, který byl šetrně adaptován a kondenzován ve 3 mm silné vrstvě. Po 12 minutách byla zhotovena pevná výplň ze skloionomerního cementu, kompozitu nebo kovová korunka. Vysoká míra úspěšnosti vedla autory této klinické práce k závěru, že celková pulpotomie s Biodentine má potenciál poskytnout při ošetření mladých stálých zubů s kariézním obnažením dřeně a příznaky ireverzibilní pulpitidy skvělý terapeutický úspěch.²⁰

Bioaktivní materiály si určitě zasluhují pozornost zubních lékařů kvůli výhodám daným jejich biostimulačními vlastnostmi. Díky nim je v současné době věnováno tolik pozornosti vitálním metodám ošetření dřeně a amputačním procedurám. Je třeba zdůraznit, že by se jejich použití nemělo omezovat na ošetření mladých zubů a z toho důvodu jsou také prováděna klinická pozorování u dospělých pacientů.

Biodentine, dalo by se říci „náhražka dentinu“, je materiál, který se klinicky osvědčil v záchovné stomatologii, endodoncii i dětské stomatologii. Současně je však třeba si uvědomit, že žádný moderní výplňový materiál nemůže skutečně nahradit přirozený dentin, ale žádný nemůže nahradit ani Biodentine.