OPG a CBCT

Mám malou praxi na venkově. Zabývám se praktickým zubním lékařstvím a stomatochirurgií. Zvláště pro stomatochirurga nebo implantologa je takový přístroj nechci říci přímo nutností, ale minimálně doporučeníhodný. V oboru, kde rentgenová diagnostika (samozřejmě kromě klinického vyšetření) hraje prim, kde se invazivně pohybujeme uvnitř čelistí, potřebujeme znát polohu anatomických struktur a patologií s přesností na milimetr.

Tradičním přehledovým rentgenovým snímkem je OPG. Dokonalý vynález. Poměr radiační zátěž/rychlost/výtěžnost dat je i v dnešní době vynikající. Proto jej pacientům zhotovujeme paušálně (dle uvážení) a při kontrolách. Jeho nevýhodou je relativně špatná čitelnost ve frontálním úseku chrupu a různé zvětšení obrazu. Moderní přístroje se s tím už umí „poprat“ a kresba se zlepšuje i v problematických úsecích. Software umí na základě kalibrace přepočítat skutečné rozměry. Pro většinu běžných diagnostik nám to bohatě stačí. Někdy ale potřebujeme i třetí rozměr – hloubku. Potřebujeme vědět vztah jednotlivých anatomických struktur. A k tomu nám skvěle poslouží právě CBCT. Dostáváme obraz, který je rozměrově 1 : 1 a trojrozměrný, respektive zobrazitelný ve třech osách. Realitě se tak blíží podstatně více než OPG. Ještě ve škole jsme se učili metody, které umožňují rozpoznat, kde se vyšetřovaný objekt nachází, a to metodou posunutí 2 intraorálních snímků. To je samozřejmě dobré vědět, dá se to i využít v rámci pohotovostní služby, ale dnes už bychom s tímto nevystačili.

Je třeba se naučit „číst“ CBCT snímky. CT samo o sobě nic neřekne, pokud se v něm nevyznáme. Existuje řada publikací o stomatologické radiologii nebo radiologii hlavy a krku. Je také dobré absolvovat školení se softwarem, abychom znali jeho možnosti (www.ceducation.cz). Stomatologové nejsou běžně zvyklí číst CT snímky, proto je nutné tomu nějaký čas věnovat. Množství termínů a specifik může začátečníka odradit, ale jako se vším – za čas se člověk  naučí potřebné a CT snímek čte jako běžný intraorální snímek.

Nejčastější indikací CBCT v mé praxi je zavedení implantátu. Dříve jsem dělal analýzu alveolu kaliperem, k tomu RTG s kalibrační kuličkou. Pro jeden implantát to ještě „šlo“, pro více implantátů je to náročné. S CBCT je vyšetření nejen rychlejší, ale umožní i plánování implantace z knihoven implantátů. To nemluvím o dalších pokročilých postupech, jako je zhotovení chirurgických šablon. Ale i když jsem dříve měl kalibrovaný rentgenový snímek a zmapovaný a ručně vypalpovaný alveol, stále mi chyběl třetí rozměr. Navíc si analýzu v PC dělám, až když mám čas, v klidu. Vztah k mandibulárnímu kanálu nebo k antru byl vždy trochu ruská ruleta. A to znamená stres. Pro mne je nyní implantace daleko příjemnější. Samozřejmě, že CBCT za vás implantaci neudělá, ale výrazně pomůže eliminovat rizika vyplývající z anatomických odlišností každého pacienta.

Na obr. 1 je 2D pohled na část horní čelisti, kam jsem chtěl implantovat do místa 5+. Linie antra je v tomto místě nejasná. Na CBCT řezu je jasné proč (obr. 2). Implantát byl zaveden bez problémů na správné místo. Taková výchlipka sinus maxillaris by jistě byla nemilým překvapením. U práce s čelistní dutinou (sinus lift, cizí těleso v sinu) si zhotovuji CBCT vždy. Příroda umí svojí rozmanitostí překvapit i lidi s nejbujnější fantazií.

Dalšího pacienta trápila submandibulární žláza vlevo. Sondáž vývodu vždy obnovila průchodnost, ale situace se po čase opakovala. Na OPG snímku samozřejmě není žádná patologie vidět (obr. 3). Po zhotovení CBCT už je příčina jasnější (susp. sialolit) (obr. 4, 5).

Dalšího pacienta trápil otok a exsudace z píštělí v bezzubé dolní čelisti (obr. 6). Na ne příliš dobře zhotoveném OPG to vypadá velmi nespecificky (obr. 7, 8). CBCT ale jasně ukazuje retinovaný zub a susp. folikulární cystu (obr. 9). Po extrakci zubu a exstirpaci cysty (histologicky ověřeno) bylo po roce zhotoveno kontrolní OPG. Zde jako kontrola postačí.

Retinované zuby jsou častou indikací ke zhotovení CBCT (obr. 10–12). Na řezech je pak dobře vidět, v jakém vztahu jsou retinované zuby vzhledem k dalším anatomickým strukturám. Totéž platí i pro nadpočetné retinované zuby (obr. 13–15). Někdy sice můžeme retinované zuby nahmatat, ale v některých případech se musíme spolehnout na techniku. Z umístění a pozice retinovaného zubu volíme chirurgický přístup. Retinované dolní zuby moudrosti a jejich vztah k mandibulárnímu kanálu také často vyžadují trojrozměrný pohled (obr. 16–18).

Rovněž v endodoncii nám CBCT může pomoci. OPG není vhodný na hodnocení endodontického ošetření. Intraorální snímky jsou kvalitnější a přinesou více informací o homogenitě kořenové výplně. Přesto nemají třetí rozměr. Na hodnocení endodontické léčby ale postačí. Reendodoncie je jiná kapitola. Podle mého názoru není nutné dělat u každé reendodoncie CBCT. Ale je dobré zhotovit jej u zubů s opakovanými problémy, kdy na pohled kvalitní endodoncie vykazuje přítomnost periapikálního nálezu (možná vertikální fraktura), nebo u zubů, kde je neodstranitelná kořenová výplň neznámého původu, anatomické anomálie, zalomený nástroj apod.

Rovněž v endodoncii nám CBCT může pomoci. OPG není vhodný na hodnocení endodontického ošetření. Intraorální snímky jsou kvalitnější a přinesou více informací o homogenitě kořenové výplně. Přesto nemají třetí rozměr. Na hodnocení endodontické léčby ale postačí. Reendodoncie je jiná kapitola. Podle mého názoru není nutné dělat u každé reendodoncie CBCT. Ale je dobré zhotovit jej u zubů s opakovanými problémy, kdy na pohled kvalitní endodoncie vykazuje přítomnost periapikálního nálezu (možná vertikální fraktura), nebo u zubů, kde je neodstranitelná kořenová výplň neznámého původu, anatomické anomálie, zalomený nástroj apod.

U delegovaného pacienta k reendodoncii udával ošetřující lékař neodstranitelnou kořenovou výplň. Před vlastním reendodontickým ošetřením jsem zhotovil CBCT (obr. 19, 20), abych vyloučil frakturu zubů a zhodnotil průběh kořenového kanálku. Pokud bychom zjistili vertikální frakturu nebo by průběh kořenového kanálku byl nepříznivý, nemělo by smysl se do výkonu pouštět.

U dalšího pacienta jsme zjistili zcestnou preparaci kořenového kanálku (obr. 21, 22).

Další klinické případy na http://www.newtom.cz/klinicke-pripady.

Za 5 let používání CBCT mohu s klidem prohlásit, že investice do přístroje byla a je velkým přínosem. Pro nás, ošetřující, i pro naše pacienty. Dokážeme diagnostikovat rychleji, přesněji. Můžeme si udělat analýzu třeba i doma v klidu. Pro stomatochirurga, ortodontistu, endodontistu, implantologa i čelistního chirurga je CBCT „denní chleba“. A protože i praktický zubní lékař je zčásti chirurg, endodontista i implantolog, je pořízení zejména hybridního CBCT (kombinace OPG a CBCT) velkou výhodou.

Doba, kdy bylo CT jen v nemocnicích a my „obyčejní“ smrtelníci jsme měli k dispozici analogové OPG (často jedno v okrese), je už dávno pryč.  CBCT je nyní dostupnější pro všechny. Dokonce i obsluha je zjednodušena na uživatelsky přijatelnou úroveň (více na http://www.newtom.cz/obsluha-a-ovladani).

S 3D technologiemi se otevírají nové možnosti. Navigovaná implantologie, CAD/CAM, 3D tisk ve spojení s daty získanými z CBCT mohou posloužit k výrobě chirurgických šablon. Dokonce i endodontických šablon. A kdo ví, co nám ještě budoucnost přinese. Každopádně je na co se těšit…

Nechte si společností CAMOSCI Imaging & Innovation  nezávazně a zdarma zpracovat kalkulaci návratnosti OPG/CBCT pro Vaší praxi, případně splátkový kalendář tak, aby se měsíční splátky kryly plně provozem. Nákupem OPG/CBCT nikdy nic neztratíte, můžete jen získat…