Zubní ordinace by se měla principiálně zaměřit zejména na následující:

• snížení bakteriální zátěže (nálože) v ústech pacienta za účelem minimalizace bakteriální vzdušné kontaminace
• bezpečnou práci
• snížení množství vytvářeného (produkovaného) aerosolu
• používání vysoce výkonného odsávání při stomatologických výkonech
• používání netermálních plazmatických technologií k filtraci vzduchu a neutralizaci bakterií a virů v něm
• používání ekologických systémů dekontaminace vzduchu (generátory ozonu, ultrafialové záření a vylučovače peroxidu vodíku)⁶
• opatrnou, ale zároveň pečlivou dekontaminaci všech povrchů
• používání vhodných OOP k ochraně očí, obličeje, úst a nosu^{5, 7}

Modifikovaný Full-Mouth Disinfection
Protocol a jeho důležitá úloha v éře COVID-19

Minimálně invazivní nechirurgická léčba je v zubních ordinacích hojně používána a jejím hlavním cílem je dekontaminace parodontálních kapes v maximální možné míře, a to za použití minimálně invazivního přístupu. Toskánský stomatologický institut (Istituto Stomatologico Toscano) se tímto principem řídí, a to prostřednictvím implementace modifikovaného protokolu Full-Mouth Disinfection (MFMD) vyvinutého Dr. Genovesim. Tento protokol byl představen v roce 2014 s cílem snížit míru zánětu a množství bakterií obsažených v parodontálních kapsách ještě dříve, než se přistoupí k jejich instrumentaci (ošetření), a to za účelem snížení rizika bakteriemie.⁸ Sestává ze dvou fází. Při první návštěvě je pacient instruován a motivován k tomu, aby udržoval řádnou domácí orální hygienu a po dobu 15 dnů používal chlorhexidin nebo jiné antimikrobiální prostředky.⁹ Po zhruba deseti až patnácti dnech od motivační návštěvy jsou již u pacienta obvykle patrné podstatně lepší klinické parametry – méně plaku a krvácení – a tudíž i nižší míra zánětu a lepší trofismus. Při této druhé návštěvě se provede Full-Mouth Disinfection (FMD) neboli celková dezinfekce úst.

V klinické studii publikované naším autorským kolektivem, která porovnávala různé FMD protokoly, jsme pozorovali, že bolestivost při terapeutické návštěvě ordinace po deseti dnech domácí léčby, stejně jako hodnoty gingiválních a plak indexů byly u testované skupiny (MFMD) podstatně nižší, než u skupiny kontrolní (FMD).¹⁰

S ohledem na současnou pandemii umožňuje dvoufázový protokol zkrácení doby ošetření, a tím i doby vystavení potenciálně kontaminovanému aerosolu, a to v porovnání s „konvenčním“ FMD protokolem, který se provádí v rámci jedné jediné návštěvy. Je třeba zdůraznit, že toto všechno se provádí při menším počtu návštěv v ordinaci (dvou) v porovnání s jinými nechirurgickými protokoly realizovanými po sextantech (6 návštěv), popř. kvadrantech (4 návštěvy). První motivační návštěvu je navíc možno provést za použití OOP a dodržování bezpečných vzdáleností, čímž se snižuje nebo zcela eliminuje riziko kontaminace. Dentální hygienistky by mohly dokonce zvážit možnost realizace této motivační návštěvy na dálku, například prostřednictvím mobilní aplikace nebo sociálních sítí.

Motivace

Určitě budeme schopni zlepšit a zdokonalit naši komunikaci a schopnost motivovat pacienta, pokud tomu věnujeme více času, možná dokonce i tím, že zpřístupníme našim pacientům poradenskou službu po telefonu nebo prostřednictvím sociálních sítí, a tím minimalizujeme potřebu naší intervence. Úspěch motivační návštěvy do značné míry závisí na komunikačních dovednostech dentální hygienistky. Během deseti až stodvacetiminutové návštěvy musí dentální hygienistka pacienta motivovat k tomu, aby radikálně změnil své návyky – a všichni víme, jak obtížné je jakékoli návyky změnit. Aby uspěla, měla by být dentální hygienistka schopna implementovat jazyk, kterým zaujme konkrétního pacienta a kterým se zaměří na jeho individuální kognitivní vlastnosti a klinické problémy.

Tento úkol zdaleka není jednoduchý a je prvotním příkladem proaktivní léčby, kterou jako takovou definoval Genovesi a Marconcini et al.,¹⁰ a podle které se pacient stává středem dialogu a nedílnou součástí léčebného postupu. Přisuzování odpovědnosti vytváří pozitivní změnu, která doufejme povede k dlouhodobé prevenci onemocnění dutiny ústní a režimu udržování orálního zdraví. Při motivační návštěvě je pacient obeznámen s mikrobiologickými aspekty orální mikrobioty, tvorbou biofilmu a významem interakce mezi orálním a celkovým zdravím.

„Úspěch motivační návštěvy do značné míry závisí na komunikačních dovednostech dentální hygienistky.“

Mechanická procedura

Pacient je instruován ke správné domácí orální hygieně, které napomáhá používání vhodných mechanických pomůcek k tomu určených. Podle našich zkušeností představuje sonický zubní kartáček pro pacienty jakýsi zlatý standard domácí péče, neboť je díky dynamickému působení tekutin schopen odstranit plak a zároveň způsobit změnu mikrobioty, která odpovídá zdravému stavu. Pro čištění mezizubních prostor doporučujeme kartáčky se silikonovými štětinkami nebo pomůcky pro čištění mezizubních prostor proudem vzduchu a vody. Tyto pomůcky se snadno používají, a to bez ohledu na manuální zručnost konkrétního pacienta, a to i v místech s obtížným přístupem, a na rozdíl od zubní nitě jsou tyto pomůcky méně škodlivé vůči dásním a zároveň jsou i účinnější.

Zubní pasty a ústní vody

Volba zubní pasty a ústní vody je zásadní pro optimalizaci klinické účinnosti mechanických pomůcek a pro podporu stavu eubiózy. Na trhu je k dispozici široká škála produktů určených k domácí péči o dutinu ústní. Každý produkt má své indikace a specifické vlastnosti. Chlorhexidin se normálně používá pouze po velmi krátkou dobu – v akutní fázi nebo přesněji řečeno v první MFMD (modifikovaného protokolu Full-Mouth Disinfection). Později se nahrazuje proaktivními produkty. V počáteční reaktivní fázi lze pacientům rovněž doporučit tablety NitrAdine (PerioTabs; bonyf) nebo antimikrobiální přípravky na bázi zinku. V proaktivní fázi to jsou produkty na bázi ozonu ve formě zubních past a gelů s vyššími koncentracemi či ozonizovaná voda nebo, v méně problematických případech, produkty obsahující přírodní antiseptika, dále pak nanohydroxyapatit, propolisový gel, zubní pasta GLIC a ústní voda GLIC (Polifarma Benessere) u pacientů s diabetem, nebo jiné biomimetické produkty.¹¹

Terapeutická návštěva

Při terapeutické návštěvě v rámci modifikovaného protokolu Full-Mouth Disinfiction (MFMD) je třeba vzít v úvahu následující opatření.

Ultrazvuková instrumentace
Aerosoly generované ultrazvukem jsou u těchto zařízení zcela obvyklé a jsou jejich podstatnou vlastností.¹² Za stávající situace vysoké přenosnosti viru je proto lepší použití ultrazvuku omezit a místo něj raději implementovat ruční nástroje. Je-li přítomný biofilm a nekalcifikované usazeniny, pak se také doporučuje snížit stupeň irigace a výkon ultrazvukových zařízení. V tomto scénáři se důrazně doporučuje používat zařízení, u nichž lze lépe regulovat přívod vody a snížit rozsah pohybu hrotu pracovní koncovky, a tím i minimalizovat kavitaci (obr. 1). V situacích, kdy je zapotřebí použít ultrazvuk při vyšším výkonu, je důležité zvýšit bezpečnostní opatření doporučená vědeckými institucemi a společnostmi, jako je používání OOP nebo účinná odsávání.

Sonické nástroje
Sonický hrot vytváří díky své povaze menší množství aerosolů. Je tedy vhodné používat tuto technologii, kdekoli a kdykoli je to možné.

Vector technologie
Tato technologie využívá rázovou vlnu, která vzniká kavitací v parodontální kapse. Eliminuje nekontrolované oscilační pohyby a mechanické vibrace a vyžaduje menší tok vody. Voda se tudíž nerozstřikuje a tvorba aerosolu je prakticky zcela eliminována. Z tohoto důvodu je také vhodné tuto technologii implementovat, kdykoli je to možné, a tím snížit tvorbu aerosolů.¹³

Použití profylaktických prášků
Profylaktické prášky způsobily v terapeutickém přístupu k pacientovi doslova převrat. Víme, že během tohoto druhu ošetření dochází, co se množství týče, ke značné tvorbě aerosolů a odpadu. Je-li jejich použití opodstatněné a nutné, pak je důležité jej upravit, zkrátit dobu použití, volit prášky vhodné pro danou klinickou situaci a používat typy zařízení, které optimalizují účinnost trysky. Redukci aerosolů lze také napomoci přerušovaným použitím zařízení.

Parodontální čištění
Je vhodnější používat subgingivální koncovky (obr. 2), které jsou normálně indikovány pro parodontální kapsy hlubší než 5 mm. Tyto koncovky nám umožní omezit zbytečné proudění tím, že jej úplně nasměrujeme do parodontální kapsy.

Supragingivální čištění
Mikronizované hydrogenuhličitany sodné a uhličitany vápenaté naplňují všechny typy potřeb supragingiválního čištění (výplňové materiály, eroze, ortodontické zámky a kroužky, pigmentace, plak a obnažené povrchy implantátů) a zkracují aplikační čas. V tomto případě může být chybou zvolit prášky určené do subgingiválního prostoru, neboť prášky s nižšími abrazivními indexy prodlužují dobu pískování, a tudíž zvyšují i tvorbu aerosolů (a v neposlední řadě i náklady).

Obecná opatření
Nožní pedál by se měl používat přerušovaně a nikdy ne ve formě kontinuálního proudu, čímž se značně sníží množství odpadu a rozprašování způsobované nepřetržitým proudem vody. Samozřejmě nesmíme zapomenout, že bude nutné mít k dispozici výkonné odsávání, které sníží rozptyl potenciálně kontaminovaných aerosolů, a retraktor připevněný na straně savky a umístěný v bezprostřední blízkosti dutiny ústní pacienta.

Ruční nástroje
Není pochyb o tom, že se (doufejme, že ne na dlouho) musíme vrátit k ruční instrumentaci a omezit používání ultrazvuku. Při ruční instrumentaci je důležité zvolit nástroje, které nám umožní být efektivní, ale jsou zároveň ergonomické. Univerzální nástroje, včetně kyret DSS1/DSS2 (s odstupňovaným hrotem) nebo kyret DS1/DS2 (bez odstupňovaného hrotu) s oboustrannou pracovní částí perio-anatomicky uzpůsobené frontálním nebo laterálním úsekům chrupu, a scalery M23 a M23F, jsou vynikající nástroje. Tímto způsobem můžeme vyhovět potřebě zkrácení doby instrumentace a optimalizovat tak výkon nechirurgického ošetření parodontu (obr. 3).

Terapie ozonem, laserová terapie a probiotika
Parodontální ošetření může a musí být na profesionální úrovni podporováno také proaktivními přípravky a zařízeními.¹⁴ Například účinnost profesionálního používání ozonu nebo probiotik byla podtržena několika publikacemi vydanými naším institutem, a tyto látky mohou v rukou dentální hygienistky poskytovat další terapeutickou možnost, jako zachovat parodontální zdraví pacientů,^{15, 16} zvláště pak v této historické době, ve které musíme snižovat tvorbu aerosolů, ale současně udržovat zdraví dutiny ústní našich pacientů. Navíc je známo, že ozon je díky svým oxidačním vlastnostem nespecifický a obecně účinný na bakterie, plísně a viry.^{17, 18}

V nedávné studii jsme hodnotili účinnost vyplachování ozonizovanou vodou před ošetřením, a to z hlediska redukce infekcí šířících se vzduchem, přičemž jsme analyzovali povrch v blízkosti pracovního pole pomocí mikrobiálních kultur. Výsledky ukázaly, že ozonoterapii (terapii ozonem) lze považovat za účinnou jako výplach před ošetřením za účelem dekontaminace, stejně jako ke snížení kontaminace šířící se vzduchem. Ozonoterapie je uváděna jako účinná u celé řady různých typů virů, včetně SARS-CoV-2.¹⁹

Poprvé byl tento článek publikován v italštině. Česká verze článku je publikována se svolením. Článek v angličtině byl zveřejněn v prevention–international magazine for oral health, Vol. 4, Issue 2/2020.