Guided Biofilm Therapy (GBT)
Systematická řešení pro management biofilmu – otázky a odpovědi
Od středověku do nedávné doby byl za hlavní příčinu onemocnění zubů, jako je zubní kaz, zánět dásní a parodontitida, považován zubní kámen. Později byl jako hlavní příčina parodontitidy označen „infikovaný cement“. V současné době je obecně přijímanou hypotézou tzv. „Hypotéza ekologického plaku“ podle Marshe (2003).1 Ta naznačuje, že dysbióza bakterií biofilmu a vlastní reakce obranného systému těla určují vývoj a průběh onemocnění, a to jak v případě tvrdých zubních tkání, tak měkkých tkání obklopujících zub.
Vědecký a technický pokrok posledních desetiletí by se měl odrážet také v protokolu procesu zachování tvrdých zubních tkání a měkkých tkání obklopujících zub v rámci nechirurgické a udržovací léčby parodontitidy. Adekvátní profylaxe musí být založena na příčinách onemocnění. Technický pokrok by proto měl úzce korelovat s novými vědeckými poznatky. V minulosti bylo hlavním cílem odstranění zubního kamene a plaku (biofilmu) ručními nástroji. Tyto postupy vedly a stále vedou ke zbytečné ztrátě struktury zubů a poškození měkkých tkání. Dnes je kromě účinného managementu biofilmu kladen důraz na zachování zubní hmoty a pohodlí pacienta a ošetřujícího.
Protokol Guided Biofilm Therapy GBT (EMS Nyon, Švýcarsko) umožňuje splnit současné – výše uvedené – požadavky za použití jasně definované procedury a vhodných nástrojů. Důležité je dodržovat celou tuto systematickou proceduru, protože usnadňuje průběh profylaktických návštěv jak s ohledem na pacienta, tak na ošetřujícího.2 Cílem tohoto článku je zodpovědět časté dotazy a umožnit tak provádění účinného ošetření, které je šetrné k zubům i měkkým tkáním (obr. 1).
GBT krok 1: Vyšetření a kontrola infekce
Kontrola infekce
PROČ?
Z důvodu ochrany a bezpečnosti zubního lékaře, stomatologického týmu a pacientů před rizikem přenosu infekcí. Prakticky všechna stomatologická ošetření vytvářejí aerosoly. Platí to i pro moderní pomůcky, jako PIEZON®/PS a AIRFLOW®/ prášek AIRFLOW® PLUS.
CO? JAK?
Výplach antimikrobiálním prostředkem před ošetřením snižuje množství mikroorganismů uvolňujících se z ústní dutiny pacienta ve formě aerosolů, které mohou následně kontaminovat vybavení, povrchy v ordinaci a stomatologický personál. 60sekundový výplach CHX vede k významné redukci bakterií. Nedávné dosud nepublikované studie ukazují, že ústní voda BacterX Pro likviduje při testech in vitro díky cetylpyridinchloridu účinně z velké části i SARS-CoV-2.
Vzhledem k aktuální situaci s virem SARS-CoV-2 proto doporučujeme následující postup: vyplachujte ústní vodou BacterX Pro po dobu 60 sekund. Výplachový roztok obsahuje 0,1 % chlorhexidinu, 0,05 % cetylpyridinchloridu, 0,005 % fluoridu a vykazuje úplnou likvidaci částic SARS-CoV-2 po 1 minutě. Možné jsou i jiné ústní vody.
V souvislosti s redukcí kontaminovaných aerosolů hraje velmi důležitou roli také systém odsávání (vysoce účinné odsávání) a jeho technika. Díky antimikrobiální ústní vodě před ošetřením a dobré technice odsávání lze bakteriální zátěž aerosolu snížit na méně než 5 %.3 Nedávná studie také ukazuje, že použije-li se před ošetřením antimikrobiální vyplachovací roztok a následuje-li správné odsávání, nedochází při ošetření pomocí AIRFLOW® nebo PIEZON® k žádným změnám v kvalitě okolního vzduchu.4
Kromě výplachu před ošetřením a odsávání se musí samozřejmě dodržovat osobní ochranná opatření:
- Povinné pro ošetřujícího: obličejová maska s bakteriální filtrační účinností nejméně 95 %, rukavice, brýle
- Povinné pro pacienty: brýle
- Volitelné pro ošetření: OptraGate, ochrana rtů vazelínou, vatové válečky
Pozn.: Před každým stomatologickým ošetřením si musí pacient vypláchnout ústní dutinu antimikrobiálním vyplachovacím roztokem. Stejně tak důležité je dokonalé odsávání (vysoce výkonný systém odsávání, uzpůsobená savka, dobrá technika odsávání) a dodržování osobních ochranných opatření.
01 VYŠETŘENÍ A KONTROLA INFEKCE
ZHODNOŤTE KLINICKÝ STAV A APLIKUJTE HYGIENICKÁ OPATŘENÍ
• Začněte výplachem s ústní vodou BacterX® Pro
• Vyšetřete stav chrupu, gingivy a tkání parodontu
• Vyšetřete implantáty a tkáně v jeho okolí
02 DETEKCE PLAKU
ZVIDITELNĚTE ZUBNÍ PLAK
• Ukažte pacientovi obarvený biofilm a problematické oblasti díky EMS Biofilm Discloser
• Barva vás bude řídit při odstraňování biofilmu
• Po odstranění biofilmu je detekce zubního kamene jednodušší
03 MOTIVACE
POUČTE A MOTIVUJTE PACIENTA
• Zdůrazněte význam prevence
• Poučte pacienty o hygieně v oblasti ústní dutiny
• Společnost EMS doporučuje zubní kartáčky Philips Sonicare, mezizubní kartáčky a AirFloss Ultra
04 AIRFLOW® MAX
ODSTRAŇTE BIOFILM, PIGMENTACE A ČERSTVĚ KALCIFIKOVANÝ ZUBNÍ KÁMEN
• Použijte AIRFLOW® MAX k ošetření přirozených zubů, zubních náhrad a implantátů
• Odstraňte biofilm supra- a subgingiválně do 4 mm za použití prášku AIRFLOW® PLUS 14 µm
• Odstraňte biofilm také z dásní, jazyka a patra
• Odstraňte zbývající pigmentace na povrchu skloviny za pomoci prášku AIRFLOW® CLASSIC Comfort
05 PERIOFLOW®
ODSTRAŇTE BIOFILM Z KAPES HLUBOKÝCH 4 AŽ 9 MM
• Použijte prášek AIRFLOW® PLUS v hlubokých kapsách a kořenových furkacích přirozených zubů a na implantátech
• Používejte nové a tenčí jednorázové trysky PERIOFLOW®
06 PIEZON® PS
ODSTRAŇTE ZBÝVAJÍCÍ ZUBNÍ KÁMEN
• Použijte mimořádně šetrnou ultrazvukovou koncovku EMS PIEZON® PS supra a subgingiválně až do 10 mm
• Vyčištěte> 10 mm kapsy pomocí mini kyrety
• Použijte EMS PIEZON® PI koncovku kolem implantátů subgingiválně až do 3 mm a u protetických prací
07 KONTROLA
VYKOUZLETE ÚSMĚV NA TVÁŘI PACIENTA
• Udělejte finální kontrolu zbývajícího biofilmu
• Ujistěte se, že je zubní kámen stoprocentně odstraněn
• Překontrolujte přítomnost zubních kazů
• Proveďte fluoridaci
• Už žádný polishing
08 RECALL
ZDRAVÝ PACIENT = ŠŤASTNÝ PACIENT
• Naplánujte recall dle typu pacienta
• Zeptejte se svého pacienta, zda se mu ošetření líbilo
Vyšetření
PROČ?
Diagnostické nálezy jsou nezbytné pro stanovení přesné diagnózy a provedení cíleného („řízeného“) konzervativního ošetření. Tyto nálezy poskytují informace o aktuálních individuálních rizicích výskytu onemocnění dutiny ústní u pacienta (zubní kaz, zánět dásní, parodontitida, periimplantátová mukositida, periimplantitida, eroze atd.).
CO? JAK?
Dnes jsou k dispozici moderní digitální pomůcky, jako např. „periodontitis concept“ (koncept parodontitidy). Takovéto koncepty umožňují nejen určit aktuální individuální rizikové faktory, ale také také umožňují sledovat a určovat individuální intervaly kontrol. Slabým místem téměř všech digitálních pomůcek pro shromažďování nálezů je přehlížené stanovení individuální eroze a rizika zubního kazu.6 Při stanovování rizika zubního kazu se osvědčily formuláře pro nálezy na obrázku 2, které jsou k dispozici pro tři věkové skupiny.
Pozn.: Pouze na základě shromážděných nálezů a výsledné diagnózy je možné vytvořit charakteristiky rizik u daného pacienta a zahájit vhodná ošetření.
GBT krok 2: Detekce plaku
PROČ?
Pouze detekce zabarvením umožní úplné odstranění (95– 100 %) supragingiválního biofilmu.7 Potvrzuje to také studie provedená spotřebitelskou organizací a nadací Stiftung Warentest zabývající se kvalitou profesionálního čištění zubů v 10 zubních ordinacích. Bez detekce zabarvením bylo odstraněno pouze zhruba 50 % biofilmu – nedostatečné bylo odstranění biofilmu především v kritických místech (v oblasti sulku a v mezizubních prostorech). Biofilm je příčinou těch nejzávažnějších onemocnění chrupu. Biofilm musí být detekován z následujících důvodů:
- Pro určení přesného indexu plaku
- Za účelem cílených pokynů k orální hygieně a motivaci k domácí péči („Guided Oral Home Care“)
- Za účelem cíleného, perfektního managementu odstranění biofilmu („Guided Professional Oral Care”/PTC)
CO? JAK?
Biofilm se obarví speciálními přípravky, jako je EMS Biofilm Discloser (obr. 3).
Pozn.: Dokonce i velice zkušený odborník vynechá bez detekce zabarvením třikrát více supragingiválního biofilmu (obr. 4),8 což také prokázala výše zmiňovaná studie provedená organizací Stiftung Warentest. Navíc, minimálně invazivním způsobem je možné pracovat pouze při detekci zabarvením, tj. odstranit pouze supragingivální biofilm bez poškození skloviny a dentinu.
GBT krok 3: Motivace
PROČ?
Úspěšná profylaxe vždy stojí na dvou pilířích: na domácí a profesionální orální hygieně. Bez řádné orální hygieny nebude profylaxe dlouhodobě úspěšná9 – jinými slovy: nebudou eliminovány záněty!
CO? JAK?
Zjistěte, co již pacient v rámci orální hygieny dělá a jak to dělá. Individuálně jej poučte podle rizika onemocnění.10 Vhodné jsou pomůcky jako zrcátko, modely zubů, pomůcky pro orální hygienu, intraorální kamera, fotografie atd.
Pozn.: Domácí orální hygiena je často zanedbávána. Je nutné pravidelně vyhodnocovat a upravovat opatření orální hygieny prováděná doma. I zde může detekce zabarvením významně přispět ke zlepšení poskytování informací a instrukcí i jako motivace. Také je možné poskytnout pokyny ohledně stravovacích návyků a/nebo doporučit produkty s vhodným chemickým složením pro orální hygienu.
GBT kroky 4 a 5: AIRFLOW®/ PERIOFLOW®
PROČ?
Biofilm je příčinou těch nejzávažnějších onemocnění chrupu (s výjimkou erozí). Proto se musí biofilm, coby příčina, odstranit jako první a až po něm tvrdá depozita (jedná se o mineralizovaný/kalcifikovaný biofilm).
CO? JAK?
Dokonalé odstranění supra a subgingiválního biofilmu ze všech povrchů zubu je možné pouze pomocí technologie AIRFLOW®/ PERIOFLOW® a prášku AIRFLOW® PLUS (obr. 5a, b). Výhody ve srovnání s klasickým leštěním (pomocí gumového kalíšku) zahrnují:11 úplné odstranění biofilmu ve fisurách, kavitách, na implantátech, v mezizubních prostorách, ve stěsnaných oblastech chrupu, v sulku, kolem fixních ortodontických aparátů, a to vše bez poškození přirozené struktury zubu. Je mnohem méně agresivní při čištění obnažených krčků zubů. Subgingiválně je možné odstranit až třikrát více biofilmu než s tradičními ručními nástroji.12
Další výhody spočívají v kratší době ošetření a maximálním pohodlí pro ošetřujícího i pacienta, což vede k lepší spolupráci pacienta a větší míře dodržování recallu.
Pozn.: Aby bylo možné dosáhnout optimální úspěšnosti supra a subgingiválního managementu biofilmu a současně došlo ke snížení tvorby prašnosti a aerosolů, je nutné se naučit a dodržovat pokyny pro správné použití technologie AIRFLOW® a techniku odsávání. Nově vyvinutý násadec AIRFLOW® MAX díky svému laminárnímu toku vytváří ještě méně aerosolů.
GBT krok 6: PIEZON® PS
PROČ?
Zubní kámen není přímou příčinou zubního kazu ani parodontitidy. Vzhledem ke svému poréznímu povrchu usnadňuje zubní kámen dobrou přilnavost biofilmu a tím také metabolických produktů bakterií. Zubní kámen také vede k tvorbě retenčních míst, čímž brání optimální domácí orální hygieně. Základní součástí GBT je proto dokonalé, cílené odstranění zubního kamene ze všech povrchů zubů.
CO? JAK?
Piezokeramické technologie se v mechanickém odstraňování depozitu osvědčily. Technologie PIEZON®-NO-PAIN s koncovkou PS® odstraní ze všech oblastí 95 % zubního kamene (obr. 6a, b).13
Další výhody oproti ručním nástrojům zahrnují:14
- Lze je používat univerzálně (supra a subgingiválně až do 10 mm) k odstraňování mineralizovaných depozit a bakteriálního biofilmu
- Jsou přívětivé ke tkáním
- Umožňují kratší dobu ošetření (ekonomika)
- Jsou méně bolestivé díky dynamické kontrole výkonu s lineárními pohyby (pohodlí pacienta)
- Je možné je používat po krátké době nácviku techniky
Pozn.: Pro dosažení optimální úspěšnosti při odstraňování supra a subgingiválního zubního kamene je nutné se seznámit a dodržovat pokyny ke správnému použití technologie PIEZON® (obr. 4).
GBT krok 7: Kontrola
PROČ?
Za účelem kontroly efektivity ošetření, a tedy splnění požadavku perfektního managementu biofilmu a zubního kamene u pacientů. V některých zemích je dle legislativy nad správným provedením nutný dohled zubního lékaře.15
CO? JAK?
Kontrola vlastní práce personálu zajišťujícího profylaxi má zajistit kvalitu provedeného ošetření. Jako pomůcky slouží lupové brýle, zubní nit, sondy atd. Zvláště během fáze nácviku by se měla provádět detekce biofilmu zabarvením. Následuje kontrola a diagnostika zubního kazu zubním lékařem. Ten také vyhodnotí individuální riziko onemocnění, stanoví konečnou diagnózu a naplánuje veškerá další nezbytná ošetření. Na konci kroku 7, jakmile jsou povrchy zubů dokonale čisté, se provede fluoridace.
Pozn.: GBT umožňuje dosahovat v prevenci a profylaxi vysokého standardu kvality, 16 který jde ruku v ruce s vysokou mírou pohodlí pro ošetřující i pro pacienty. Toto systematické ošetření lze provést téměř bezbolestně.
GBT krok 8: RECALL
PROČ?
Již dlouho je uznáván význam údržbové péče o orální zdraví. Německá studie orální hygieny (DMS-V Study) ze srpna 2016 to znovu potvrzuje: dospělí, kteří se v posledních 5 letech pravidelně dostavovali na recall, mají v anamnéze menší výskyt zubního kazu než ti bez pravidelných recallů. Tento rozdíl je také zjevný u parodontálních onemocnění.
CO? JAK?
Pacient je objednán na další recall hned po ošetření. Intervaly recallu se stanovují individuálně na základě nálezů a konečné diagnózy.17 Velký odborný význam pravidelných recallů pro orální zdraví kontrastuje s údaji o vysoké „míře poklesu zájmu“ o kontrolní návštěvy. Na jedné straně vyžadují recally přísný management zubní ordinace18 a na druhé straně je nutné napomoci spolupráci ze strany pacienta prostřednictvím bezbolestných ošetření. Přístup GBT přispívá k lepší spolupráci ze strany pacienta, protože míra pohodlí pacienta je při něm velmi vysoká. To se také odráží v nejnovějších průzkumech zaměřených na spokojenost pacientů s GBT.
Pozn.: Dosažení trvalé úspěšnosti profylaxe je možné pouze v případě dobře organizovaného systému recallů, které je potřeba uzpůsobit potřebám pacientů.
Riziko vzniku zubního kazu u dětí, dospívajících a dospělých.
Supragingivální odstranění biofilmu s a bez detekce (měřeno pomocí PlaqueControl Record podle O’Learyho a kol. 1972).
Použití Airflow® MAX při odstraňování biofilmu
Použití Airflow® MAX při odstraňování biofilmu
Použití Piezon® PS při odstraňování zubního kamene
Použití Piezon® PS při odstraňování zubního kamene
Shrnutí
V podobě GBT se podařilo integrovat nejnovější vědecké poznatky a technický pokrok do moderního protokolu, a to včetně recallu. Mezi hlavní změny, ve srovnání se starými protokoly, patří:
1. Kontrola nad infekcemi díky výplachu před ošetřením
2. Zviditelnění biofilmu díky jeho zabarvení
3. Prvotní odstranění biofilmu pomocí AIRFLOW®/PLUS prášku (minimálně invazivní technika)
4. Následné cílené odstranění zubního kamene pomocí PIEZON® PS (minimálně invazivní technika)
Kromě toho založila společnost EMS Švýcarskou dentální akademii (Swiss Dental Academy – SDA), vzdělávací organizaci, kde se lze naučit nejen systému GBT, ale také správnému používání technologií (AIRFLOW®, PERIOFLOW® tryska, PIEZON® PS a technice obojručního odsávání).
Velmi důležitým faktorem při přechodu z klasického profylaktického protokolu na výše popsaný protokol GBT je dosahování vysoké strukturální a procesní kvality. Kromě strukturální a procesní kvality hraje hlavní roli v úspěšnosti profylaxe spokojenost pacientů.19 Úspěch je značně propojen s dlouhodobou věrností pacientů. Ta zase závisí na kvalitě provedeného ošetření a zažitou bolestí či naopak pohodou při ošetření. V tomto ohledu jsou výhody GBT obzvláště zásadní. Pro věrnost pacientů je důležité, aby byli ošetřováni bezbolestně, což také zvyšuje jejich ochotu ke spolupráci.20
Pouze spokojení pacienti se rádi vrátí!
Článek byl poprvé publikován v časopisu ZZS Magazin Dentalhygiene SPEZIAL 2020, Švýcarsko.
Buďte v obraze
Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.
Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.
- Marsh PD: Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology 2003; 149: 279-294. Clin Periodont 2004;31: 749-757
- Strafela-Bastendorf N, Bastendorf KD: PZR-neu gedacht! zm 106, Nr. 11A, 1.6.2016, 26-30
- Sawhney A, Venugopol S, Babu G, Garg A, Mathew M, Yadav M, Gupta B, Tripathi S: Aerosols how dangerous they are in clinical practice. DOI: 10.7860/JCDR/2015/12038.5835
- Donnet M, Mensi M, Bastendorf KD, Lussi A: Die bakterielle Kontamination der Raumluft während einer AIRFLOW®-Behandlung. zm 2020;110 (12): 24-2
- Lang N P, Tonetti M S: Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 1: 7-16 (2003)
- Chetrus V, Ion IR. Dental Plaque-Classification, Formation and Identification. IJMD 2013; 3: 139–143
- Botti RH, Bossu M, Zallocco A et al. Effectiveness of plaque indicators and air polishing for the sealing of pits and fissures. Eur J Paediatr Dent 2010; 11: 15–18
- Bastendorf-Strafela N, Bastendorf KD, Mann P. Kann die Qualität der Professionellen Zahnreinigung durch ein strenges Ablaufprotokoll (Guided Biofilm Therapy) mit Sichtbarmachen (Anfärben) des Biofilms verbessert werden? PlaqueNcare 2016; 2: 91–93
- Lussi A: Patientenaufklärung: Das ABC der täglichen Kariesprophylaxe. ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis – 3/201
- Winterfeld T, Schlueter N, Harnacke D, Illig J, Margraf-Stiksrud J, Deinzer R, Ganss C: Toothbrushing and flossing behaviour in young adults-a video observation. Clin Oral Invest DOI 10.1007/s00784-014-1306-2
- Haas M, Koller M, Arefnia B. Rauheit und Substanzverlust von Zahnoberflächen nach Biofilmentfernung mit unterschiedlichen Bearbeitungsverfahren. dental journal 2018; 4: 62–68
- Flemmig TF, Hetzel M, Topoll H, Gerss J, Häberlein I, Petersilka GF: Subgingival debridement efficacy of glycine powder airpolishing. Journal of Periodontology 2007; 78: 1002-1010.
- Barendregt DS, van der Velden U, Timmerman MF, van der Wijden F: Penetration depths with an ultrasonic mini insert compared with a conventional curette in patients with periodontitis and in periodontal maintenance. J Clin Periodontol. 2008; 35: 31-36.
- Sculean A, Bastendorf K.-D. et al: A paradigm shift in mechanical biofilm management? Subgingival air polishing: a new way to improve mechanical biofilm management in the dental practice. Quintessence International Volume 44, Number 7, July/August 2013
- Maag A: Delegation in der Zahnarztpraxis aus rechtlicher Sicht. Parodontologie 2017;28(1):59-64
- Schweizerische Zahnärztliche-Gesellschaft: Qualitätsrichtlinien für zahnmedizinische Arbeiten. Handbuch der SSO, Stämpfli AG, Bern (10.99)
- Bastendorf KD: Recall in der Prophylaxe Praxis. Aktueller Stand der Parodontologie. Balingen, Spitta 2000
- Fardal O, Johannessen A, Linden G: Compliance in a Norwegian periodontal practice. Oral Health Prev Dent 2003; 1:93
- Harr R.: Management-Systeme in der Zahnmedizin. Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol 111: 7/2001
- Strafela-Bastendorf N, Bastendorf KD: Die Patientenzufriedenheit in der Prophylaxe. Dental Forum 2020; 36 (7,8): 452-456
Články
20. 11. 2024 | Dentální hygiena
V posledních letech došlo k výraznému nárůstu počtu zavedených implantátů, zejména díky předchozím dobrým výsledkům, a spolu s ním také ke zvýšené incidenci onemocnění spojených s implantáty...
Články
13. 11. 2023 | Implantologie
Dentální implantáty jako alternativa rekonstrukce chybějících zubů...
Články
8. 3. 2023 | Dentální hygiena
Už téměř 10 let je iTOP (individually trained oral prophylaxis) součástí výuky na stomatologické klinice Univerzity...
