Radiologické vyšetření ukázalo výsledky odpovídající chronické parodontitidě zubů 34 a 36 a zbytky kořene zubu 38 (obr. 1).

Pacient projevil zájem o předvídatelné dlouhodobé řešení, které bude znamenat obnovení funkce a estetiky, ale zároveň půjde o minimálně invazivní přístup s bezproblémovým obdobím hojení.

Plánování ošetření

Při jednání s pacienty s fobií ze stomatologického ošetření se v naší ordinaci snažíme v první fázi zvládnout jejich problémy pomocí psychoterapeutických sezení, farmakologických zásahů (sedace nebo celková anestezie) nebo kombinací obou postupů podle míry úzkosti, charakteru osobnosti pacienta a klinické situace. V tomto konkrétním případě byla klíčem k vzájemné důvěře efektivní komunikace a použití léků poté již nebylo nutné.

Léčba zahrnovala dentální profylaxi, udělení pokynů k orální hygieně a extrakci zbytků zubu 38 a z klinického hlediska beznadějných zubů 34 a 36.

O osm týdnů později zjistilo klinické vyšetření omezené množství keratinizovaných tkání ve vestibulární oblasti zubu 34 a nepravidelný tvar bezzubého hřebene (obr. 2, 3).

V místech zubů 34 a 36 byla naplánována fixní náhrada nesená implantáty. Z tohoto důvodu bylo provedeno vyšetření pomocí CBCT, které mělo pomoci posoudit kvalitu a kvantitu kosti pro zavedení implantátu (obr. 4, 5).  Byl shledán dostatek vertikální kosti v obou místech, nicméně v oblasti zubu 34 bylo pro zavedení implantátu nedostatečné horizontální množství kosti. V této lokalitě byla tedy spolu se zavedením implantátu naplánována augmentace kosti pomocí xenoštěpu a kolagenní membrány a keramický vhojovací abutment.

Pro implantát v oblasti zubu 36 byly anatomické podmínky lepší a byl naplánován konvenční chirurgický přístup bez augmentačních procedur a titanový vhojovací abutment.

V oblasti chybějícího zubu 26 byl indikován implantát. S ohledem na fobii ze stomatologického ošetření a úzkost pacienta byla jeho inzerce naplánována až po ošetření dolní čelisti.

Chirurgická procedura

Po aplikaci lokální anestezie (Artikain 4 % s adrenalinem 1 : 100000) byly za použití řezu přes střed hřebene a intrasulkulárních řezů uvolněny mukoperiosteální laloky. Lingvální lalok byl přichycen stehem, aby byla oblast zákroku lépe viditelná (obr. 6, 7).

Meziodistálně byl implantát umístěn nejméně 1,5 mm od sousedního přirozeného zubu a mezi dvěma implantáty byla zachována vzdálenost 3,0 mm. Lůžka implantátů byla preparována podle pokynů výrobce a každý vrtáček byl použit za hojné irigace. Za účelem správné prostorové pozice implantátů byly použity paralelizační piny (obr. 8–10).

Do oblastí zubů 34 a 36 byly zavedeny dva kónické implantáty na úrovni kosti Bone Level Tapered ø 4,1 mm RC SLActive Roxolid v délce 12 mm a 8 mm (obr. 11–14).

Kromě toho byla ve vestibulární oblasti implantátu v oblasti zubu 34 současně provedena augmentace za použití membrány Straumann Jason a kostního štěpu. Důvodem této horizontální augmentace byla tenká (méně než 1,5 mm) zbytková kost ve vestibulární oblasti (obr. 15). Kolagenní membrána byla stabilizována pomocí zirkonového vhojovacího abutmentu (RC ø 4,5 mm, výška 4 mm), zatímco pro implantát v oblasti zubu 36 byl našroubován titanový vhojovací abutment (RC ø 4,5 mm, výška 4 mm). Laloky byly uzavřeny umístěním jednoduchých stehů Vicryl 5/0 (obr. 16–20).

Po chirurgickém zákroku pacient obdržel ústní a písemná doporučení týkající se medikace, udržování ústní hygieny a stravy. Pacient byl instruován, aby si opatrně čistil oblast zákroku a dvakrát denně vyplachoval 15 ml 0,2% chlorhexidinu po dobu 1 minuty až do odstranění stehů (10 dní po zákroku). Předepsané léky zahrnovaly paracetamol 500 mg každých 8 hodin a Amoxicillin 500 mg před a po zákroku (podle doporučujících pokynů AHA).

Po 10 dnech se pacient dostavil na kontrolu a byly odstraněny stehy (obr. 21). Pacient nehlásil žádnou bolest ani komplikace a hojení probíhalo bez obtíží.

Protetická procedura

Během fáze hojení došlo k lockdownu z důvodu pandemie COVID-19 a pacient se proto nemohl dostavit do naší ordinace po dobu čtyř měsíců.
Jakmile to bylo možné, dostavil se do ordinace s výborně zhojenými tkáněmi bez známek zánětu. Orální hygiena byla zejména ve frontálním úseku optimální. Klinické vyšetření ukázalo velké množství keratinizovaných tkání v místě augmentace kosti obklopujících keramický vhojovací abutment (obr. 22–26).

Oba vhojovací abutmenty byly odstraněny – emergency profile měkké tkáně u obou implantátů byl ideální. Pomocí intraorálního skeneru 3Shape TRIOS byly za použití příslušných skenovacích tělísek pořízeny digitální otisky (obr. 27).

Poté náš zubní technik navrhl a vyrobil pomocí CAD/CAM náhradu s kovovou konstrukcí kotvenou šroubky, která umožňuje optimální orální hygienu (obr. 28).

Náhrada byla přišroubována se závěrečným točivým momentem 35 N/cm a přístupové otvory byly zakryty vatovými peletkami a překryty kompozitem (obr. 29–34).

Nakonec byl pořízen periapikální RTG snímek, abychom zkontrolovali správné dosednutí náhrady a stav kosti (obr. 35).

Výsledky ošetření

U pacientů s fobií ze stomatologického ošetření by měly jít ruku v ruce empatie, naslouchání a porozumění. Pokud si uděláte čas naslouchat potřebám, strachům a obavám svých pacientů, mohou se pak během ošetření cítit pohodlně a uvolněně.

Výsledek ošetření byl úspěšný z funkčního i estetického hlediska. Zaznamenali jsme zachování úrovně aproximální kosti v okolí implantátu a dobré vytvarování obrysu gingivy. Náš pacient byl navíc s ošetřením a celkovým zlepšením stavu chrupu velice spokojený a nyní se cítí připraven na další fázi implantologického ošetření.

Závěr autora

S použitím nových keramických vhojovacích abutmentů jsem měl výbornou zkušenost. Ocenil jsem, že docházelo k minimální retenci plaku a optimálnímu chování tkání. Barva keramického abutmentu navíc velmi dobře splývá s gingivou, což je velmi šikovné zejména ve viditelných estetických oblastech.