Kazuistika

18letá pacientka se dostavila s bolestivými příznaky. Při vyšetření pohledem a pohmatem jsme zjistili zub s rozsáhlou pryskyřičnou výplní v krčkové a koronální třetině, která byla zhotovena zhruba před měsícem po fraktuře zubu. K zubnímu lékaři se pacientka dostavila 3 dny po úrazu zubu. Zubní lékař, který ošetření prováděl, pacientce řekl, že kavitu dezinfikoval roztokem chlorhexidinu Consepsis (Ultradent), provedl nepřímé krytí dřeně přípravkem TheraCal (Bisco Dental) a zub rekonstruoval světlem tuhnoucí pryskyřicí Z250 (3M). Uvedl také, že byl zub v době ošetření vitální, protože reagoval na chlad, teplo a proud vzduchu z trojité pistole. Po zhotovení výplně byla pacientka téměř tři týdny bez příznaků. Bolestivé příznaky se dostavily na začátku čtvrtého týdne, hlavně při žvýkání. Při vyšetření byly testy pohmatem a poklepem pozitivní, testy vitality na chlad a teplo byly negativní. Při RTG vyšetření byla zjištěna dobře ohraničená, rozsáhlá léze. Diagnózou byla akutní nebo symptomatická apikální periodontitida.

Přistoupili jsme k anestezii a izolaci zubu 11, provedli antisepsi pracovního pole Isodinem, přičemž jsme postupovali od středu zubu k okrajům, a pomocí svorky jsme zajistili zhruba 2 cm kofferdamu. Pak jsme otevřeli přístup pomocí kulatého karbidového vrtáčku velikosti 4 s dlouhým dříkem a vytvořili jsme trojúhelníkovou přístupovou kavitu. Dále jsme pokračovali preparací sestupové dráhy v kanálku pomocí kořenových nástrojů Mani značky RT a řídili jsme se apex lokátorem NSK Ipex II. Nakonec jsme dosáhli v kořenovém kanálku pracovní délky 24 mm pomocí kořenového nástroje RT velikosti 30, přičemž referenční bod byl brán z incizní hrany. Po dosažení pracovní délky jsme přikročili v krčkové a střední třetině kanálku k použití vrtáčků Gates-Glidden o velikosti 1 až 5, vždy za rekapitulace kořenovým nástrojem velikosti 25 a irigace 1,25% roztokem chlornanu sodného. Potom jsme začali kanálek tvarovat pomocí systému rotačních nástrojů Mani Silk, a to v následujícím pořadí: 20/04.25/04.25/06.35/04.30/06.40/04, u zbývajících průměrů byly použity nástroje HyFlex 45/04 a 04/50 a ruční rekapitulace byla provedena pomocí kořenového nástroje RT 45.

Závěrečná pasivní irigace pak byla provedena pomocí 5% chlornanu sodného po dobu 5 minut, následovala irigace fyziologickým roztokem, poté byl k závěrečné irigaci fyziologickým roztokem přidán 17% roztok EDTA. Oblast byla vysušena papírovými čepy velikosti 45 a rekapitulace byla opět provedena pomocí kořenového nástroje RT 45. Dále byla připravena směs hydroxidu vápenatého, jodoformu a propylen glykolu, která byla vpravena do kanálku pomocí kořenového nástroje o 2 velikosti menšího, než byl hlavní kužel. V tomto případě byla použita velikost 35 a léčivo bylo ponecháno na místě po dobu 3 týdnů. Při další návštěvě byla pacientce aplikována anestezie, zajištěna izolace pracovního pole a provedena irigace kanálku fyziologickým roztokem. Poté byl kořenový kanálek vysušen a byla zhotovena výplň. Do kanálku byl po předchozím vyzkoušení umístěn gutaperčový čep o velikosti 45. Pečetidlo (cement BioRoot RCS) bylo připraveno podle pokynů výrobce (osobně používám nachlazenou míchací podložku, aby se prodloužila doba zpracování) – po nanesení prášku na míchací podložku pomocí lžičky, která je součástí soupravy a jeho rozdělení na 4 části, jsme přidali 5 kapek tekutiny a jednotlivé části jsme postupně promíchali pomocí velmi krátkých pohybů špachtlí a za neustálého otáčení míchací podložky, které proces míchání urychlí. Po promíchání jsme přidali ještě jednu kapku tekutiny, abychom dosáhli konzistence poskytující cementu větší plasticitu. Konzistenci jsme tažením průběžně kontrolovali a celá tato procedura byla provedena během jedné minuty. Jakmile bylo pečetidlo připraveno, byl kanálek zaplněn pomocí laterální kondenzace za studena. Pak byl spolu s pečetidlem BioRoot RCS umístěn gutaperčový čep velikosti 45 a za stlačování a uvolňování, které umožňuje usazení čepu do pečetidla bez bublin, byl čep zanořen do předem stanovené hloubky. K laterální kondenzaci gutaperči tak, aby se přizpůsobila kuželům ze sady Fine-Fine vloženými spolu s pečetidlem, byl použit předem kalibrovaný hrot MA57. Kondenzace byla zkontrolována na RTG snímku a vyčnívající čepy pak byly zkráceny pomocí lžíce 33L nahřáté přímo nad plamenem hořáku. Byla provedena vertikální kondenzace pomocí nástroje Glick #1. Poté byla kavita očištěna tampónem napuštěným alkoholem a sterilním tampónem Teflon a jako provizorní výplňový materiál byl nanesen Cavit.

Pacientka byla odeslána ke svému zubnímu lékaři, aby jí zhotovil definitivní výplň. Klinické a radiologické kontroly byly provedeny po 4, 5 a 7 měsících.

• 

  Poúrazový předoperační RTG snímek 5. 7. 2019 – 1 měsíc před ošetřením.

• 

  Předoperační RTG snímek v den zahájení ošetření – 16. 8. 2019.

• 

  Předoperační RTG snímek v den zahájení ošetření – 16. 8. 2019.

• 

  RTG snímek pro účel změření kořenového kanálku – 16. 8. 2019.

• 

  Léčivo uvnitř kanálku – 16. 8. 2019.

• 

  Léčivo uvnitř kanálku před obturací – 16. 8. 2019.

• 

  Technika laterální obturace za použití gutaperči a pečetidla BioRoot RCS – 10. 9. 2019.

• 

  1. klinická RTG kontrola 4 měsíce po ošetření – 22. 1. 2020.

• 

  2. klinická RTG kontrola 5 měsíců po ošetření – 24. 2. 2020.

• 

  3. klinická RTG kontrola 7 měsíců po ošetření – 7. 4. 2020.

• 

  Klinická fotografie – 7. 4. 2020.

Diskuze

Etiologie, patogeneze a histopatologie apikální periodontitidy jsou podobné jako u marginální periodontitidy. Obě onemocnění jsou způsobena bakteriální infekcí a zahrnují patologické změny alveolární kosti, periodontálního vaziva a cementu. Marginální periodontitida postihuje koronální periodontální tkáně, zatímco apikální periodontitida postihuje apikální periodontální tkáně. Úbytek kosti je jedním z charakteristických faktorů u obou těchto onemocnění. Při marginální periodontitidě dochází k úbytku na hřebeni kosti a při apikální periodontitidě k resorpci apikální kosti.¹ Hlavním biologickým cílem ošetření kořenového kanálku je zvládnutí apikální periodontitidy pomocí dezinfekce a následného zapečetění systému kořenových kanálků. Pokud jde o tradiční koncepty používané při endodontickém ošetření, byl dlouhá léta považován za správný postup vyčištění a následného vytvarování kořenových kanálků. Nyní se ukazuje, že je vhodné toto tradiční pořadí obrátit a kanálky nejprve vytvarovat a až pak vyčistit. Současná koncepce využívá k tvarování nové systémy nástrojů a většina lékařů nyní dává přednost preparaci kanálků s větším zúžením a zachováním většího množství zdravé zubní hmoty, čištění provádí prostřednictvím irigace kanálků za použití různých technik a nástrojů, ať už pasivních, sonických nebo ultrazvukových.²

Co se týče okamžitého použití léčiva uvnitř kanálku v podobě hydroxidu vápenatého u zubů postižených apikální periodontitidou, Dr. Safavi uvádí, že vystavení bakteriálních lipopolysacharidů hydroxidu vápenatému způsobuje hydrolýzu lipidové složky, která vede k rozkladu endotoxinu.

Důležitým aspektem obturace kořenových kanálků je použití dobrého endodontického pečetidla. Pečetidla na bázi trikalcium silikátu vykazují v přítomnosti tkáňových tekutin osvědčenou bioaktivitu, spolu s usazováním iontů hydroxyapatitu na povrchu materiálu. Tato bioaktivita stimuluje tvorbu tvrdých tkání a hojení pojivových tkání.⁶

Závěr

Úspěch sanačního procesu po ošetření kořenových kanálků se posuzuje na základě absence klinických projevů a příznaků přetrvávajícího periapikálního stavu. Definitivním potvrzením úspěchu je však sanace periapikální oblasti, protože cílem ošetření je vyřešení periapikálního onemocnění. Klinické vyhodnocení úspěšnosti ošetření se zakládá na absenci příznaků infekce a zánětu, jako je bolest, citlivost na poklep, citlivost na palpaci okolních periapikálních tkání, absence zánětu nebo sinusového traktu a především na RTG vyšetření, které potvrdí zmenšení velikosti periapikální léze. K sanaci většiny periapikálních lézí dochází během prvního roku, v závislosti na rozsahu poranění nicméně může vyhojení trvat až čtyři nebo i více let.⁷

V tomto konkrétním případě bylo trauma způsobeno frakturou zubu a obnažením dentinu prostředí dutiny ústní, které trvalo 3 dny a s největší pravděpodobností způsobilo hrozící nekrózu dřeně a rychlý rozvoj symptomatické periapikální periodontitidy.

Zapečetění systému kořenových kanálků je velice důležitou součástí endodontického ošetření a pro jeho úspěch je nezbytné použití bioaktivního pečetidla. Trikalcium silikáty jsou velmi hydrofilní, tím umožňují přítomnost přirozené vlhkosti v zubních kanálcích, což jiná pečetidla, jejichž vlastnosti jsou ovlivňovány vlhkostí, neumožňují. Trikalcium silikáty jsou rozměrově stabilní a při tuhnutí u nich nedochází ke kontrakci, ale naopak k mírné expanzi, a jsou nerozpustné v tkáňových tekutinách.⁵

Tento článek byl poprvé publikován v Septodont Clinical Case Study Collection no 20/2020.
 

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Dr. Antonio Fernando Herrera de Luna

• Ústní chirurg, v roce 1986 absolvoval Technologickou univerzitu v Mexiku. Od ledna 1987 do července 1988 absolvoval postgraduální studium endodoncie v Oral Rehabilitation Research and Specialization Center (CIERO).
• Rezidentura na oddělení endodoncie na Univerzitě Mogi-das Cruces-Sao Paulo, Brazílie, od ledna do července 1991.
• Profesor endodoncie a výzkumný profesor na Vysoké škole stomatologické Univerzity Valle de Mexico, kampus Reynosa, od roku 2000 do prosince 2017.
• Bývalý profesor teoretické a klinické práce v postgraduálním programu endodoncie na UANL. Licence; 1., 2., 3. a 4. recertifikace Mexickou radou pro endodoncii.
• Člen ADM (Mexická asociace zubních lékařů od roku 1992).
• Člen AME (Mexická endodontická asociace A.C. od roku 1995).
• Přednášející v AME.
• Prezident Mexické endodontické asociace, Kolegia endodontických specialistů A.C. Dvouleté funkční období červen 2013 až červen 2015.
• Různé publikace z oboru endodoncie v časopise Mexické asociace zubních lékařů (ADM a v časopise Mexické endodontické asociace AME).
• Účastnil se jako mezinárodní přednášející na téma endodontické regenerace v:
  - Japonsku na Světovém endodontickém kongresu IFEA (květen 2013).
  - Brazílii na kongresu Brazilské endodontické společnosti a Latinskoamerické endodontické společnosti SELA (listopad 2014).
  - Barceloně na kongresu Evropské endodontické společnosti ESE (září 2015).
• Hostující profesor pro postgraduální program endodoncie na autonomní univerzitě v Yucatánu a Ciudad Juarez.
• Ocenění „Dr. Fernando Campuzano“, které udělilo Kolegium ústních chirurgů v Reynosě, A.C. (únor 2004).
• Ocenění „Dr. Fernando Campuzano Odontological Merit Award“, udělené Národní radou ADM (srpen 2009).
• „Ocenění za pedagogickou kariéru“ udělené univerzitou Valle de Mexico, kampus Reynosa (5. prosince 2013).
• Akademická cena Egregius za vynikající pedagogickou práci, kterou udělila Valle de Mexico University, kampus Reynosa (20. října 2017).
• Prezentace na více než 100 konferencích na národní i mezinárodní úrovni.
• Vlastník soukromé endodontické ordinace od roku 1989 do současnosti ve městě Reynosa Tamaulipas.
• Témata přednášek:
  1.    Bioaktivní cementy.
  2.    Čištění a tvarování kořenových kanálků nejmodernějšími nástroji.
  3.    Endodontická regenerace: současné koncepty a kazuistiky.
  4.    Endodontická diagnóza a dřeňové a periapikální patologie.