Je „mandibulární anestezie“ minulostí?: Zlepšení úspěšnosti anestezie v dolní čelisti
Zajištění účinné kontroly bolesti je jedním z nejdůležitějších aspektů zubní péče. De St. Georges v průzkumu, ve kterém se ptal pacientů, podle čeho si vybírají zubního lékaře, uvedl že dvěma nejdůležitějšími faktory jsou „zubní lékař, u kterého to nebolí" a ten, kdo umí „dát bezbolestné injekce". Význam účinného tlumení bolesti nelze přeceňovat. Pacienti se obvykle obávají bolesti – tato obava je jedním z důležitých důvodů, proč se až příliš mnoho lidí vyhýbá rutinní zubní péči.
Lokální anestetika (LA) jsou nejbezpečnějšími (při správném použití) a nejúčinnějšími léky dostupnými pro prevenci a léčbu bolesti spojené se zubním ošetřením. Běžně jsou v současné době na trhu k dispozici tři LA pro použití v zubním lékařství – artikain, lidokain a mepivakain (tab. 1).
Dosažení účinného potlačení bolesti zubů v horní čelisti většinou nepředstavuje významný problém. V horní čelisti je lamina corticalis alveolární kosti obvykle velmi tenká, což umožňuje použití „infiltrační" anestezie (také známé jako „supraperiostální"). Infiltrační aplikace malého objemu lokálního anestetika (0,6 ml) nad apex ošetřovaného zubu nebo do jeho okolí účinně blokuje nervové vedení. Infiltrační anestezie je nejčastěji používanou technikou v zubním lékařství a doporučuje se v případě ošetření jednoho zubu v horní čelisti.
Následující otázka byla v průzkumu položena sto dvaceti jedna zubním lékařům: „Jak často se setkáváte se selháním lokální anestezie, a to jak infiltrační, tak svodné, během ošetření různých skupin zubů?" Zubní ošetření zahrnovalo konzervační ošetření a zuby, které nebyly pulpitické. Šestnáct procent respondentů uvedlo potíže „často" nebo „občas" v případě horních molárů. Primárním důvodem je téměř univerzální využití infiltrační anestezie při ošetřování zubů v horní čelisti. U některých pacientů může být lamina corticalis silnější, než je běžné a/nebo palatinální kořen prvního nebo druhého moláru může být lokalizován blíže ke střední čáře, než je normou. Oba faktory sníží úspěšnost infiltrační anestezie. Anestezie na tuber maxillae je v této situaci vysoce účinnou alternativou infiltrační anestezie.
Dospělá mandibula představuje odlišnou situaci. Lamina corticalis kosti dolních zubů u dospělých je obvykle velmi silná, což zabraňuje účinnosti jednoduché infiltrační anestezie. „Normou" je svodná anestezie. Tradiční anestezie na foramen mandibulae zůstává nejběžněji používanou technikou v dolní čelisti a obvykle vede ke znecitlivění všech osmi zubů v kvadrantu. Anestezii n. incisivus lze použít při ošetřování zubů meziálně od foramen mentale (premolárů, špičáků a řezáků). Další techniky zahrnují Gow-Gates mandibulární anestezii, Akinosi-Vazirani nervovou blokádu (při zavřených ústech), intraligamentární (IL) anestezii a intraosseální (IO) anestezii.
Schopnost dosahovat konzistentně hluboké anestezie při stomatologických výkonech v dolní čelisti zůstává nejasná. Třicet jedna procent dotazovaných uvedlo potíže (často/občas) v případě premolárů a 55 % v případě molárů.Tento problém se dále zhoršuje v případě dolních molárů postižených symptomatickou ireverzibiní pulpitidou.
Faktory spojené s tímto větším výskytem selhání v dolní čelisti zahrnují: (1) tloušťku lamina corticalis dospělé dolní čelisti, což vylučuje použití jednoduchých infiltračních technik, (2) tloušťku měkkých tkání (20–25 mm v případě průměrného dospělého člověka) kryjících n. alveolaris inferior, což znemožňuje schopnost konzistentní lokalizace, (3) absenci pevných intraorálních záchytných bodů a (4) možnost akcesorní inervace.
Bylo popsáno mnoho přístupů mandibulární anestezie.První známá aplikace lokálního anestetika (1885) byla však mandibulární anestezie provedená proslulým chirurgem Dr.Williamem Stewartem Halstedem (1852–1922).Injikovanou látkou byla kombinace kokainu a adrenalinu. Halstedův přístup k mandibulární anestezii zůstává tradiční technikou používanou zubními lékaři po celém světě.
Tradiční Halstedova technika („mandibulární anestezie")
Mandibulární anestezie poskytuje znecitlivění zubů v dolní čelisti od třetího moláru ke střední čáře, bukálních měkkých tkání od premolárů meziálně, těla a periostu dolní čelisti, periodoncia a kůže a podkožních tkání brady a dolního rtu, vše na ipsilaterální straně (obr. 1).
Tradičně se mandibulární anestezie provádí vpichem 1,0 cm nad okluzní rovinou dolní čelisti. Sliznice je perforována v místě raphe pterygomandibularis a šlachy m. temporalis a jehla je posunuta až do kontaktu s kostí v hloubce asi 25 mm. Jakmile se jehla dostane do kontaktu s kostí, měl by se její hrot nacházet přímo nad lingulou, tedy v oblasti, kde n. alveloaris inferior vstupuje do canalis mandibulae. Jehla je povytažena o 1–2 mm, takže není již v kontaktu s periostem. Po aspiraci ve dvou rovinách je deponováno 1,5 ml LA. Při vytahování jehly, přibližně v polovině, je zbývajícím anestetikem znecitlivěn n. lingualis, není-li třeba anestezie na n. buccalis. V takovém případě je třeba ponechat několik kapek anestetického roztoku. Často dochází k anestezii n. lingualis i bez tohoto posledního kroku. Lze očekávat míru úspěšnosti (úplná anestezie bez nutnosti opakované aplikace) přibližně 84 %.
Obtíže při poskytování konzistentně spolehlivé anestezie v dolní čelisti jsou pro mnoho zubních lékařů frustrující. Pojem „mandibulární krize" přesně popisuje problém, kterému čelí zubní lékař, když bez zjevného důvodu trvá období téměř naprostého selhávání při aplikaci mandibulární anestezie. Pacienti, u kterých bývalo dosažení znecitlivění „snadné", mohou nyní vyžadovat opakování mandibulární anestezie. Problém se stává psychologickým, což vede k tomu, že zubní lékař pochybuje o svých schopnostech.
Tento nesoulad vedl k vývoji alternativ k tradiční mandibulární anestezii. Vzhledem k těmto níže popsaným alternativám je třeba si položit otázku: „Je ‚mandibulární anestezie' minulostí?"
Watson prokázal, že deponací LA 1,5 cm nad okluzní rovinou dolní čelisti se úspěšnost mandibulární anestezie zvýšila z 84 % na 96 %. Důvodem pro to je variabilita umístění foramen mandibulae, tzn. místa, kde n. alveolaris inferior vstupuje do kosti. U některých pacientů se foramen mandibulae nachází výše, než je běžné, takže pokud je anestetikum deponováno v „obvyklém" místě, je n. alveolaris inferior již v kosti, která je tak silná, že znemožňuje difuzi roztoku. Mandibulární anestezie selže. Zkušení zubní lékaři se setkali s touto situací a úspěšně ji napravili podáním druhé mandibulární anestezie přibližně 5 mm až 10 mm nad místem prvního vpichu. Zde se hodí pojem „výše je lépe".
Gow-Gates mandibulární anestezie (GGMA)
V roce 1973 George A. E. Gow-Gates, australský zubní lékař (1910 – 2001), popsal techniku (dále GGMA), při které je celá ampule anestetika deponována na krčku kondylu dolní čelisti – v podstatě velmi vysoká mandibulární anestezie (obr. 2). Výhody Gow-Gates MA oproti klasické mandibulární anestezii zahrnují (1) vyšší míru úspěšnosti (> 95 %, jakmile lékař zvládne techniku), (2) nižší výskyt pozitivní aspirace (2 % oproti 10 % až 15 % pro mandibulární anestezii) a (3) absenci problémů spojených s akcesorní senzorickou inervaci zubů v dolní čelisti. Při GGMA dochází ke znecitlivění n. alveolaris inferior, n. lingualis, n. auriculotemporalis, n. buccalis (75% úspěšnost) a n. mylohyoideus. Anestezie způsobuje blokádu nervů proximálně od jejich rozdělení na n. alveolaris inferior, n. buccalis a n. lingualis, což činí z GGMA skutečnou mandibulární (n. V3) anestezii.
Akinosi-Vazirani technika při „zavřených ústech"
Akinosi-Vazirani je mandibulární anestezie při zavřených ústech, při které je anestezován n. alveolaris inferior, n. lingualis, n. buccalis a n. mylohyoideus. Tato technika se doporučuje u pacientů, kteří nejsou schopni otevřít ústa v důsledku trismu, avšak přesto potřebují zubní ošetření obvykle z důvodu akutní bolesti a infekce. N. mandibularis (V3) kromě své senzorické složky motoricky inervuje žvýkací svaly. Trismus – kontraktura představuje křeč těchto svalů. Blokací těchto motorických nervů LA přeruší spasmus, což umožní pacientovi otevřít ústa a provedení zubního ošetření.
Dlouhá jehla (25 Gauge) se zavádí rovnoběžně s okluzní rovinou horní čelisti ve výši přechodní řasy v horní čelisti. Zkosení hrotu jehly je orientováno směrem od větve dolní čelisti (obr. 3a). Hloubka penetrace je polovinou meziodistální délky větve, která je u dospělých přibližně 25 mm (měřeno od tuber maxillae). Hloubka penetrace se bude měnit s předozadní velikostí větve čelisti pacienta. Akinosi-Vazirani je technikou „na slepo", protože neexistuje žádný koncový kostní bod. U dospělých pacientů je však pravidlem, že střed délky jehly by měl být v úrovni meziální plošky horního druhého moláru (obr. 3b). Po aspiraci je pomalu deponována celá ampule anestetika.
Tři výše popsané techniky poskytují (teoreticky) plné znecitlivění příslušného kvadrantu dolní čelisti, ve kterém jsou provedeny. Obrázek 4 ukazuje různou výšku aplikace a ilustruje pojem „výše je lépe".
V případě ošetření premolárů, špičáků a řezáků v dolní čelisti nejsou výše popsané techniky nutné. Anestezie na foramen mentale může být jednoduchou a velmi úspěšnou technikou.
Anestezie n. incisivus (n. mentalis)
N. mentalis a n. incisivus jsou terminálními větvemi n. alveolaris inferior. N. mentalis opouští foramen mentale v blízkosti apexů dolních premolárů. N. incisivus pokračuje meziálně v canalis incisivus a poskytuje znecitlivění pulpy dolních premolárů, špičáků a řezáků. Oba nervy jsou blokovány při úspěšné mandibulární anestezii (tři výše popsané techniky), ale anestezii n. incisivus lze použít, pokud je třeba bilaterální anestezie premolárů a frontálních zubů (obr. 5).
Cílem depozice lokálního anestetika při technice Gow-Gates je krček kondylu dolní čelisti (modře)
Obr. 3a, b: Blokáda n. alveolaris inferior při zavřených ústech technikou Akinosi-Vazirani Obr. 4: Techniky mandibulární anestezie ilustrující koncept „výše je lépe“
Distribuce znecitlivění při blokádě n. incisivus
Buďte v obraze
Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.
Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.
Články
30. 4. 2024 | Obecná stomatologie
Vapování (vaping) je inhalace výparů z tzv. elektronických cigaret (e-cigaret neboli vaporizérů)...
Články
16. 11. 2023 | Obecná stomatologie
V posledních desetiletích dochází k rychlému rozvoji mnoha oborů zubního lékařství, z čehož...
Články
7. 12. 2023 | Obecná stomatologie
60letý muž se dostavil s žádostí o řešení nevyhovujícího stávajícího protetického ošetření a estetiky úsměvu...
