Praktičtí zubní lékaři jsou klíčoví pro diagnostiku a léčbu dysfunkce TMK

Úvod redakce: Ku příležitosti konání významné dentální akce, kterou je MYO KONGRES 2025, jsme se rozhodli připomenout tento vynikající stále aktuální článek, na našem webu původně publikovaný 22. 11. 2022, a posunout jej dočasně do čela rubriky. Problematika čelistního kloubu, která mj. souvisí s celkovým držením těla, a tedy s celkovým zdravím jedince, si zaslouží mnohem větší pozornost, než je jí dosud v běžné praxi věnována.

Stomatologické školy odvádějí vynikající práci v tom, že učí zubní lékaře diagnostikovat a léčit různé stavy zubů a dásní, ale ve většině případů zcela opomíjejí temporomandibulární kloub. Dysfunkce TMK přitom představuje pro mnoho pacientů závažné problémy, jakými jsou symptomy zahrnující bolesti hlavy, krku nebo ztuhlost šíje, bolest uší, zalehnutí nebo zvonění v uších, závratě a mdloby, potíže s dýcháním, bolest za očima, necitlivost v rukou, bolest ramen a zad. Mnoho takovýchto příznaků souvisí s TMK a máme tedy i z etických důvodů povinnost pokusit se těmto pacientům pomoci. Musíme si položit otázku: Šli jsme do stomatologie jen proto, abychom pomáhali pacientům se zuby a dásněmi, nebo máme zájem jim pomoci dosáhnout lepšího celkového zdraví? Já věřím, že si budete chtít v této problematice rozšířit své znalosti, abyste mohli diagnostikovat a léčit své pacienty.

Schellhas a kol. zdokumentovali pomocí snímků z magnetické rezonance (MRI) negativní účinky posunutí disku TMK u dětí. Zjistili, že děti s retrognácií a asymetrií dolní čelisti mají obvykle pokročilý stupeň vybočení TMK s charakteristickými kosterními posuny směrem k vybočeným kloubům.¹

Význam zajištění průchodných dýchacích cest za účelem dosažení optimálního zdraví není třeba zdůrazňovat. Dýchá-li pacient ústy, je prokázáno, že to způsobuje zúžení oblouku horní čelisti a stěsnání zubů. Toto zúžení horní čelisti také způsobuje retrognátní postavení dolní čelisti. Dysfunkce TMK je mnohem častější u skeletálních malokluzí II. třídy s retrognátní dolní čelistí.

Funkční aparáty, které rozšiřují horní čelist, otevírají dýchací cesty do nosu a podněcují mladší pacienty k dýchání nosem. Dýchání ústy je třeba zabránit, protože způsobuje malokluze, dysfunkci TMK, chrápání a spánkovou apnoe.

Funkční aparáty pro posun dolní čelisti, například aparát Rick-A-Nator, Twin Block nebo MARA, posunují dolní čelist nechirurgicky dopředu během aktivního růstu dítěte. Tyto aparáty otevírají dýchací cesty a pomáhají v danou chvíli i v budoucnu předcházet chrápání a spánkové apnoi.

Mezi příznaky dysfunkce TMK patří cvakání, praskání nebo skřípavé zvuky při otevírání nebo zavírání úst, a v případě akutně nebo chronicky uzamčené čelisti (lock jaw) se může vyskytovat omezená schopnost otevřít ústa. Je-li čelist v nesprávné pozici, může to způsobit dislokaci disku a dislokovaný disk dokáže vrátit do správné polohy pouze zubní lékař pomocí intraorální dlahy nebo ortézy.

Lékaři obecně léčí především jen symptomy dysfunkce TMK, a to pomocí prostředků na uvolnění svalů, léků proti bolesti, protizánětlivých léků a někdy i antidepresiv. Je nepochybné, že někteří pacienti s dysfunkcí TMK trpí před léčbou depresí v důsledku neustálých bolestí hlavy, krku atd. Mám nicméně tu zkušenost, že jakmile se čelist úspěšně stabilizuje, pacienti již nepotřebují léky dále užívat. Všeobecní lékaři léčí hlavně symptomy, ale zubní lékař dokáže vyřešit příčinu dysfunkce TMK.

Klíčem k úspěšné léčbě pacienta trpícího dysfunkcí TMK je stanovení správné diagnózy. Lékař musí nejprve zjistit, zda pacient trpí intrakapsulárními nebo extrakapsulárními problémy, případně oběma z nich.

Extrakapsulární problémy jsou v podstatě problémy související se svaly mimo TMK. Pacienti často trpí parafunkcemi, jako je noční bruxismus a zatínání zubů. O těchto parafunkcích svědčí žvýkací svaly, jako je musculus temporalis a musculus masseter, které jsou extrémně bolestivé i ráno, když se pacient probudí. Je proto důležité se pacienta zeptat, kdy jsou u něj bolesti hlavy nejhorší – pokud je to ráno, nasvědčuje to tomu, že jde o extrakapsulární problém, který vyžaduje noční aparát zabraňující bruxismu a zatínání zubů. Extrakapsulární problémy mohou být také způsobeny rušením na okluzi při laterálních a protruzních pohybech, proto je nutno zkontrolovat okluzní kontakty. Na chrupu musíme také zkontrolovat případné příznaky bruxismu, mezi které patří nadměrná atrice, abfrakce, zploštělé hroty zubů u špičáků a premolárů, a nepravidelné incizní hrany. Pro potvrzení diagnózy je důležité, aby lékař vyšetřil svaly hlavy a krku pohmatem a zjistil, zda jsou svaly podrážděné v důsledku nadměrných kontrakcí.

Pacienti s extrakapsulárními problémy nebo problémy souvisejícími se svaly mají obvykle kondyly v kloubní jamce fyziologicky ve správné pozici (ne nahoře a vzadu, ale spíše dole a vpředu). Je-li vztah mezi kondylem a jamkou normální, není slyšet žádný zvuk, jako cvakání při otevírání a zavírání úst.

Rehabilitační aparát je vpředu opatřen nákusnou deskou, která zajišťuje, že bude při polykání docházet pouze ke kontaktu na frontálních zubech. Zabrání se tak kontaktu všech postranních zubů, což zabraňuje nadměrné kontrakci žvýkacích svalů musculus temporalis a musculus masseter. Odstraňují se tak návyky, jako je zatínání a skřípání zubů a následné bolesti hlavy.

Svůj frontální rehabilitační aparát jsem pojmenoval Farrari 2. Je zásadní v tom, že drží dolní čelist a brání jazyku, aby v noci zapadal do krku. Dýchací cesty tak zůstanou otevřené, což pomáhá zabránit chrápání a spánkové apnoi. Aparát Farrari 2 má v oblasti frontálních řezáků plochu, která v noci pomáhá držet dolní čelist vpředu.

Většina zubních lékařů v Severní Americe předepisuje v rámci prevence většího poškození zubů vlivem bruxismu noční chrániče pro horní a dolní čelist.¹ Noční bruxismus byl v minulosti v literatuře označován jako spánkový bruxismus. Mnoho autorit se domnívá, že pacienti skřípou zuby ve snaze otevřít si dýchací cesty a lépe dýchat. Hlavní problém spojený s plochou nákusnou deskou standardního nočního chrániče je ten, že v noci umožňuje posun dolní čelisti směrem dozadu a v podstatě tak dochází k ucpání dýchacích cest, které může zvýšit pravděpodobnost spánkové apnoe. Pokud dojde k distalizaci kondylů, může se také zvýšit riziko dysfunkce TMK. Před předepsáním nočního chrániče je tedy důležité zjistit, zda vaši pacienti netrpí spánkovou apnoí a dysfunkcí TMK. V praxi doporučuji pokaždé používat dva formuláře:

1. Dotazník ke zdraví TMK (pro sledování rizika dysfunkce TMK)
2. Epworthská škála spavosti (pro sledování spánkové apnoe)

Standardní noční chrániče, známé z výuky na většině stomatologických škol jako dlahy s plochým nákusem, nejsou účinné v prevenci zatínání zubů nebo bruxismu, protože pacienti pokračují v zatínání zubů na postranních pryskyřičných nákusných ploškách chrániče a nedochází tak k odstranění parafunkcí.

Nejznámějším aparátem používaným po celém světě k léčbě dysfunkce TMK je noční chránič pro horní čelist (dlaha s plochým nákusem). Výzkum však prokázal, že tento chránič nezabraňuje bruxismu a ve skutečnosti jej zhoršuje.² Pacienti totiž běžně koušou celou noc na pryskyřičné nákusné plošky chrániče. Místo aby docházelo k odstranění parafunkcí, často se spíše zhorší. Ideálním aparátem je rehabilitační aparát Farrari 2, který zabraňuje kontaktu postranních zubů.

Když pacient nosí na noc standardní noční chránič s plochým nákusem, dolní čelist se posouvá dozadu, zejména tehdy, spí-li pacient na zádech. Pacienti s intrakapsulárními poruchami již mají dolní čelist v distální pozici s dislokovanými ventrálně posunutými disky. Noční chrániče s plochým nákusem proto problém neřeší.³ Výzkum ukázal, že noční chrániče s plochým nákusem nepomohou upravit pozici disku.⁴ Nejenže problém nevyřeší, ale dokonce jej zhoršují a pacienti ve druhém stadiu, s cvakáním v čelistních kloubech, s občasnou blokací čelisti a bolestí mohou často skončit ve třetím stádiu s chronicky uzamčenou čelistí (lock jaw).

Podívejte se na fotografie zachycující posun dolní čelisti směrem dozadu při nákusu na plochy nočního chrániče. Dochází tak k distálnímu posunu kondylu, a tudíž ke zvýšení rizika dysfunkce TMK. Vede to také k posunu jazyka dozadu, čímž se uzavírají dýchací cesty a zvyšuje se výskyt chrápání a někdy i život ohrožující obstruktivní spánkové apnoe.

Pro zubní lékaře je extrémně důležité nepoužívat standardní noční chrániče s plochým nákusem pro pacienty, kteří trpí cvakáním v čelistním kloubu. Téměř denně ke mně přicházejí pacienti, kterým byly předepsány noční chrániče a způsobily jim zhoršení symptomů, a v některých případech, jak jsem zmínil výše, i chronickou blokaci kloubu. Chtěl bych vyzvat všechny zubní lékaře, kteří mají pacienta s uzamčenou čelistí, aby jej odeslali k terapeutovi, který dokáže blok uvolnit, a to nejpozději do 6 měsíců. Po 6 měsících je velmi náročné u těchto pacientů dosáhnout uvolnění kloubu a může být nutné uvažovat o chirurgickém zákroku na TMK, který má však nízkou míru úspěšnosti. Diagnózu uzamčené čelisti stanovíme tehdy, když má pacient omezenou schopnost otevírání úst interincizálně na 10–26 mm, čelist se vychyluje v kloubní jamce do strany, kde se uzamkne a pacient často pociťuje dosti silnou bolest.

Zhoršení poruch dýchání při použití okluzních dlah s plochým nákusem (nočních chráničů) u pacientů trpících apnoí

Problémem je to, že plochý nákus horního chrániče způsobuje posun dolní čelisti a jazyka dozadu, čímž v noci překáží v průchodnosti dýchacích cest.⁵ Stanovisko American College of Prosthodontists ze 3. června 2016 uvádí, že zvyšování okluzního vertikálního rozměru pomocí horního nočního chrániče bez protruze dolní čelisti zhoršuje u některých pacientů spánkovou apnoi. Toto stanovisko ověřoval článek s názvem „Aggravation of Respiratory Disturbances by the use of Occlusal Splints in Apneic Patients (Zhoršení poruch dýchání při použití okluzních dlah u pacientů trpících apnoí)”.⁶ Dr. Gilles Lavage, bývalý děkan univerzity v Montrealu (Kanada), je uznávanou světovou autoritou v oblasti bruxismu a spánkové apnoe.

Ze studie vyplynulo, že se index AHI (apnoický-hypopnoický index) zvýšil o více než 50 % u 5 z 10 pacientů. Apnoický-hypopnoický index je v podstatě vyjádřením toho, kolikrát za noc přestane pacient dýchat na déle než 10 sekund. Je zlatým standardem pro diagnostiku obstruktivní spánkové apnoe, když pacient podstupuje vyšetření spánku diagnostikované spánkovým specialistou.

Noční chránič pro horní čelist (okluzní dlaha s plochým nákusem) posouvá dolní čelist dozadu především tehdy, když pacient spí na zádech. Posouvá se tím dozadu i jazyk, který překáží v dýchacích cestách, čímž se zvyšuje výskyt hlasitého chrápání a někdy i život ohrožující spánkové apnoe. Těžká spánková apnoe je velmi závažný zdravotní problém, který může způsobovat vysoký krevní tlak,⁷ reflux kyselin, srdeční infarkt,⁸ mrtvici,⁹ diabetes 2. typu,¹⁰ impotenci, zvýšenou denní únavu,¹¹ větší riziko dopravních nehod, ztrátu paměti, větší riziko rakoviny, demence a Alzheimerovy choroby. Studie také přišla na to, že noční chrániče s plochým nákusem rovněž způsobují až o 40 % větší výskyt chrápání. Chrápání je obzvlášť závažný společenský problém postihující 50 % populace starší 50 let. Vše, co chrápání zhoršuje, je vážným problémem také pro partnera postiženého.

Obstrukční spánková apnoe postihuje přibližně 25 % dospělé populace a v 85 % případů není tento závažný zdravotní stav diagnostikován. Výzkum ukázal, že pacienti s těžkou spánkovou apnoí mají zhruba o 10 let kratší život. Proto musíme být opatrní a nepředepisovat okluzní noční chránič s plochým nákusem pacientům, kteří chrápou, nebo u kterých máte podezření, že by mohli chrápat, anebo jim byla diagnostikována spánková apnoe.

Interkapsulární problémy znamenají, že je nějaký strukturální problém v samotném kloubu. Nejčastějším problémem je to, že je kondyl v kloubní jamce příliš vzadu, což způsobuje ventrální nebo ventrálně-mediální dislokaci disku.

Prvním krokem při diagnostice dysfunkce TMK zubním lékařem je zkontrolovat, zda při otevírání a zavírání úst nevychází nějaký zvuk z TMK. Žádný kloub v těle by neměl při pohybu vydávat nějaký zvuk. Vyšetřit se musí oba TM klouby a musí se u obou stanovit diagnóza stran fáze případné intrakapsulární poruchy.

Diagnostika vnitřního poškození TMK

Fáze 1: Cvakání v čelisti, bez bolesti
Fáze 2: Cvakání v čelisti, občasné uzamčení čelisti, bolest
Fáze 3: Chronicky uzamčená čelist, silná bolest
Fáze 4: Raná degenerativní osteoartróza, bolest
Fáze 5: Pokročilá degenerativní osteoartróza, krepitus, bolest

Protože se všechny intrakapsulární poruchy časem postupně rychle zhoršují, je nutné zahájit léčbu co možná nejdříve.

Někteří zubní lékaři se během studia učili, že správná pozice kondylu v kloubní jamce je směrem nahoru a dozadu. Po pečlivém nastudování anatomie TM kloubu je zřejmé, že to nemůže být správná pozice, protože v zadní části kondylu směrem k hlavě se nachází nervy a cévy. Skutečnost je taková, že většina pacientů trpících intrakapsulárními poruchami (anteriorní posun disku) s cvakáním v čelistním kloubu při otevírání a zavírání úst nebo s uzamykáním čelisti má kondyly posunuté dozadu.

Fotografie kondylu posunutého dozadu také ukazuje, že v zadní části kloubní jamky není vazivová chrupavka. Správná pozice kondylu v kloubní jamce tedy nemůže být při centrální okluzi vzadu nahoře. Kondyl musí být na spánkové kosti na vazivové chrupavce, aby mohl fungovat a při centrální okluzi tedy musí být v kloubní jamce vpředu nahoře.

Distální vaz drží disk v zadní části kloubní jamky. Tento vaz se natahuje tím více, čím se disk posouvá více dopředu nebo anteromediálně. V pozdějších fázích intrakapsulárních poruch může případně dojít k trvalé dislokaci disku v kondylu směrem dopředu, a to vede k uzamčení čelisti, a nakonec ke krepitaci, dojde-li k perforaci vazu.

Je-li distální vaz natahován o více než 30 %, začne se trvale deformovat a ztratí schopnost vtáhnout disk zpět na hlavu kondylu. K tomuto přepnutí nebo natržení distálního vazu může dojít vlivem úrazu, poranění nárazem, intubací při zákrocích v nemocnicích, komplikovaných extrakcí zubů moudrosti nebo v důsledku dlouhodobého posunu kondylů směrem dozadu.

Účelem disku (chrupavky) je fungovat jako tlumič nárazů mezi dvěma kostmi, kondylem a kloubním výběžkem spánkové kosti. Je-li ochranný disk mimo svoji pozici, způsobuje takto dislokovaný TMK, že se okolní žvýkací svaly dostávají do křeče. To je příčinou mnoha projevů a symptomů dysfunkce TMK, jako jsou bolesti hlavy, zvonění v uších, bolest ucha, bolest za očima atd. Tyto symptomy mohou ale být způsobeny také posunutými kondyly, které tlačí na nervy a cévy za kondyly. Dochází-li ke stlačování těchto jemných cév a nervů, způsobuje to zánět a bolest.

Léčba intrakapsulárních problémů spočívá v repozici dolní čelisti pomocí funkčních čelistních ortopedických aparátů nebo repozičních dlah, které posunou kondyly dolů a dopředu mimo nervy a cévy.¹²

Tato první diagnostická fáze obvykle trvá 4 až 6 měsíců. Cílem první fáze, fáze stabilizace čelisti, je nejprve diagnostikovat, zda se jedná či nejedná o extrakapsulární nebo intrakapsulární problém. Až pak se použijí vhodné dlahy (ortézy) nebo funkční aparáty speciálně navržené pro léčbu daného problému.

Cílem léčby je v první fázi zmírnit projevy a symptomy dysfunkce TMK, zlepšit rozsah pohybu dolní čelisti, zmírnit bolestivé svalové křeče a pokud možno upravit posunutý disk a zajistit normální vztah disku a kondylu. Za účelem nápravy strukturálního problému v TMK se musí upravit pozice dolní čelisti tak, aby byla ve správném vztahu k horní čelisti, tedy transverzálně, předozadně a vertikálně.

Je-li pacient s onemocněním TMK v první nebo druhé fázi malpozice disku, svědčí to pro dislokaci disku s repozicí. To znamená, že je možné posunout dolní čelist směrem dolů a dopředu do pozice, kterou lze upravit anteriorní posun disku. Mnoho lékařů, kteří se zabývají léčbou TMK, se shoduje na tom, že právě toto je jeden z hlavních cílů léčby. Clifton Simmons uvedl, že došlo-li k úpravě pozice disků a odstranění lupání v kloubech, vedlo to až k 94% zmírnění příznaků.

Třetí, čtvrtá a pátá fáze znamená dislokaci disku bez repozice. Prognóza úspěšného zmírnění příznaků onemocnění TMK je u takovéhoto pacienta podstatně horší. Dalo by se říct, že až špatná. Já doporučuji praktickým zubním lékařům odeslat tyto pacienty k lékaři, který má speciální vzdělání v oblasti léčby pacientů s kraniofaciální bolestí.

Dr. Clifton Simmons, světově uznávaný lékař zabývající se onemocněními TMK, inovátor a přednášející, napsal na toto téma řadu článků. Jeho výzkum naznačuje, že dojde-li v nové, ventrálně posunuté pozici kloubní hlavice k odstranění lupání (clicking) při otevírání a zavírání úst, odstraní se tím více než 94 % příznaků onemocnění TMK. Jeho článek také uvádí výsledky studie, které se zúčastnilo 48 pacientů s dislokací disku, a kteří byli léčeni frontálními repozičními dlahami. Frontální repoziční léčba zlepšila nebo odstranila příznaky u všech pacientů, kteří se studie zúčastnili. Celkově vedla frontální repoziční léčba k absenci nebo zlepšení 95 % příznaků přítomných před léčbou.¹

Simmons a Gibbs zjistili ve studii vedené u 30 různých pacientů docházejících na základě doporučení do ordinace specializující se na léčbu kraniofaciální bolesti, že magnetická rezonance po léčbě ukázala úpravu u 25 z 26 dislokací s repozicí (96 %, druhá fáze), ale žádnou úpravu u kloubů s dislokací s částečnou repozicí nebo bez repozice (fáze 3). Kondyly byly uloženy směrem dolů a dopředu do pozice Gelb 4/7, která je považována za normální pozici kondylu v kloubní jamce.²

Cíle léčby dysfunkce TMK

Při léčbě dysfunkce TMK je naprosto nejdůležitější nastolit správnou polohu kondylů. Je-li kondyl vybočen distálně, často to způsobuje příznaky související s uchem, jako jsou závratě, zalehlé ucho, bolest ucha nebo někdy i tinnitus (zvonění v uchu).

Klinicky jsem více než 20 let pořizoval RTG snímky temporomandibulárního kloubu a potvrdila se mi skutečnost, že většina pacientů trpících intrakapsulární poruchou TMK (lupání čelisti při otevírání a zavírání úst) má kondyly dislokované distálně. Nejlepší léčbou je používání dolní indexované dlahy přes den za účelem stabilizace čelisti směrem dolů a dopředu, čímž se odstraní lupání. Stejně tak přínosnou léčbou je používání frontálního rehabilitačního aparátu s incizální nákusnou deskou přes noc (aparát Farrari 2).

• 
• 

  Obr. 2: Abfrakce v důsledku bruxismu.

• 

  Obr. 3: Krátké klinické korunky v důsledku silného bruxismu.

• 

  Obr. 4: Adamsovy spony v oblasti prvních molárů, 2 kuličkové spony mezi premoláry, incizální nákusná deska.

• 

  Obr. 5: Kontakt pouze s dolními řezáky, žádný kontakt se špičáky, premoláry a moláry.

• 

  Obr. 6: Noční chránič pro horní čelist.

• 

  Obr. 7: Noční chránič pro horní čelist se zónami obroušenými vlivem bruxismu.

• 

  Obr. 8: Předkus 3 mm při centrální okluzi. Obr. 9: Aparát pro bruxismus, předkus 6 mm při distalizované dolní čelisti. Obr. 10: Noční chránič pro horní čelist – po plochém povrchu se dolní čelist posouvá dozadu.

• 

  Obr. 11: Noční chránič pro horní čelist – vlivem lingvální okluze horních řezáků se posouvá dolní čelist dozadu a uzavírají se dýchací cesty.

• 

  Obr. 12: Normální čelistní kloub, kondyl se pohybuje směrem dolů a dopředu.

• 

  Obr. 13: Frontálně posunutý disk, kondyl se pohybuje distálně.

• 

  Obr. 14: Indexovaná dolní repoziční dlaha.

• 

  Obr. 15: Distrakční aparát.

• 

  Obr. 16: Distrakční aparát aktivovaný 10 mm.

• 

  Obr. 17: Normální kloub – normální distální prostor za kloubem.

• 

  Obr. 18: Fáze 2: distálně dislokovaný kondyl, frontálně dislokovaný disk, stlačení nervů a krevních cév.

• 

  Obr. 19: Fáze 5: pokročilá degenerativní osteoartritida, perforace distálního vazu, crepitus.

• 

  Obr. 20: Dolní repoziční dlaha překrývá premoláry a první moláry.

• 

  Obr. 21: Dolní repoziční dlaha in situ.

• 

  Obr. 22: Pozice Gelb 4/7 (ucho).

• 

  Obr. 23: Fotografické schéma, které je součástí informovaného souhlasu: - Před léčbou: hluboký překus. - Dolní dlaha na 4 měsíce. - Prostor mezi zadními zuby (po 4 měsících).

V rámci předběžné léčby byly u pacientů s dislokovanými disky kondyly dolní čelisti často posunuty v kloubní jamce distálně a směrem nahoru. Na snímcích po léčbě jsou kondyly v pozici Gelb 4/7, s disky v normálním vztahu vůči kondylům. Je důležité upozornit na to, že fyziologicky normální pozice není pozice kondylu v kloubní jamce co nejdistálněji a nahoře.^{6, 7}

Okeson ve svém nedávném článku uvedl, že nejlepší léčbou dislokovaného disku je pokusit se upravit jeho pozici. Je-li kondyl posunut dorzálně a disk ventrálně, pak jediným způsobem, jak upravit pozici disku nechirurgicky, je posunout kondyl a tím i dolní čelist pomocí frontálních repozičních dlah nebo funkčních aparátů.⁸ Lundh a Westesson zjistili, že úprava pozice dislokovaného disku účinně napravuje dysfunkci TMK a je-li nastolen normální vztah mezi diskem a kondylem, zmizí i bolest. Použití dlah s plochým nákusem se ukázalo stran nápravy dysfunkce TMK jako neúčinné.⁹

Simmons ve své studii u 26 pacientů zjistil, že při použití frontálních repozičních aparátů vykazovalo úpravu pozice disku 25 případů, u nichž byla diagnostikována dislokace s repozicí.10 Simmons pak v další větší studii na 58 pacientech doložil na základě snímků z magnetické rezonance, že po léčbě frontálně dislokovaných disků pomocí repozičních aparátů došlo u 85 % k úpravě pozice, jednalo-li se o dislokaci disku s repozicí.¹¹

Okeson uvádí, že primární indikací pro léčbu repozičním aparátem je akutní bolest v kloubu způsobená dislokací disku s repozicí. ¹² Pertes a Gross napsali ve své knize, že frontální repoziční léčba je indikována tehdy, souvisí-li bolest s dislokací frontálního disku s repozicí.¹³

Ortodontista dr. Duane Grummonds ve své knize „Orthodontics for the TMJ-TMD Patient“ uvedl, že frontální repoziční léčba byla vhodná u pacientů, kteří trpěli bolestí, lupáním, uzamykáním, retrodiscitis a artralgií.¹⁴

Výzkum je jednoznačný v závěru, že intrakapsulární problémy nelze vyřešit horními dlahami s plochým nákusem. Měl jsem dokonce mnoho pacientů, kteří si mi stěžovali na to, že u nich docházelo k uzamykání čelisti, když nosili na zkoušku horní dlahu s plochým nákusem, která měla vyřešit problém s dislokací disku. Tito pacienti potřebovali posunout dolní čelist směrem dopředu, čímž se posune kondyl dolů a dopředu a jediný způsob, jak lze toto provést je pomocí funkčního aparátu nebo frontální repoziční dlahy.

Článek k výzkumu University of Lund, School of Dentistry a University Hospital (Švédsko) srovnával konkrétně dlahu s plochým nákusem a frontální repoziční aparát. Článek publikovaný v roce 1988 v časopisu Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology (66: 155-162) napsali H. Lundh, Per-Lennart Westesson, Sven Jirander a Lars Eriksson pod názvem „Disk repositioning onlays in the treatment of temporomandibular joint disk displacement. Comparison with an anterior repositioning splint, a flat occlusal splint and with no treatment.“

U 63 pacientů byly pořízeny artrogramy, které potvrdily diagnózu dislokace disku s repozicí (druhá fáze vnitřního vybočení) a pacienti byli náhodně rozděleni do tří léčebných skupin. Artrogramy potvrdily, že všech 63 pacientů trpělo při skusu v centrální okluzi distálně dislokovanými kondyly a frontálně dislokovanými disky.

Artrogramy dále potvrdily, že u všech 63 pacientů byla narušena pozice disků při pohybu dolní čelisti směrem dopředu až do koncové polohy umožněné horními a dolními řezáky. U všech pacientů se objevovaly lupavé fenomény při otevírání a zavírání úst v centrální okluzi. Veškeré lupání vymizelo až při okluzi v koncové poloze. Všichni pacienti ve studii trpěli malokluzemi v podobě předkusu a překusu v rozmezí 1¬–10 mm.

1. Skupina 1 měla na dolních distálních zubech nacementované stříbrné inleje, které držely dolní čelist vysunutou v koncové poloze směrem dopředu, aby došlo k úpravě pozice frontálně dislokovaných disků. Po umístění onlejí upravujících pozici disků ustalo lupání v kloubech, když pacienti skousli frontální zuby, což naznačovalo úpravu pozice disků. Artrogramy pořízené se stříbrnými onlejemi na distálních zubech potvrdily, že se disky vrátily do své normální pozice mezi kondylem a prostorem kloubní jamky.

V současné době lékaři shledávají jako jednodušší vyrobit dolní frontální repoziční aparáty z pryskyřice, protože se upravují snáze než stříbrné onleje. Hlavní výhodou, kterou mají stříbrné onleje nad snímatelnými dlahami je to, že jsou fixní.

Pokud mají pacienti se snímatelnými frontálními repozičními aparáty problémy s mluvením, lze použít fixní alternativu v podobě připevnění pryskyřičných onlejí na distální zuby.

2. Skupina měla horní dlahy s plochým nákusem pro horní zubní oblouk. Tuto dlahu nosili pacienti jen přes noc za účelem dekomprese TM kloubů a byla uzpůsobena tak, aby při centrální okluzi nedocházelo k rušení na okluzi. Jeden z problémů v případě horních dlah s plochým nákusem představuje to, že dolní čelist nemá stanovený bod, při němž dochází k okluzi a dolní čelist pak směřuje ve většině případů v noci více retrográdně, zejména pokud spí pacient na zádech, což způsobuje distální dislokaci kondylů.

Autoři této studie, stejně jako mnozí další, prokázali, že okluzní dlahy s plochým nákusem (standardní design nočních chráničů) neupravují pozici frontálně dislokovaných disků: Artrogramy ukázaly, že na začátku léčby byly kondyly dislokované distálně, takže proč by mělo být žádoucí řešit tento problém horní dlahou s plochým nákusem? Artrogramy pořízené s nasazenou horní dlahou s plochým nákusem potvrdily, že poloha frontálně dislokovaných disků nebyla upravena, protože tato dlaha neumožnila posun distálně dislokovaných kondylů směrem dopředu.

3. Skupina 3 byla kontrolní bez jakékoli léčby.

Po šesti měsících léčby byly u 63 pacientů klinickým vyšetřením zjištěny následující skutečnosti:

U skupiny 1 se stříbrnými onlejemi, které měly upravit pozici frontálně dislokovaných disků (fixní repoziční dlaha), se ve srovnání se stavem na začátku léčby zlepšila funkce kloubu, snížila se hlučnost kloubu a zmírnila svalová bolest. Před léčbou si tito pacienti stěžovali na lupání a uzamykání čelisti. Po 6 měsících léčby za použití stříbrných onlejí (frontální repoziční léčba) již k lupání a uzamykání nedocházelo.

U skupiny 2 s horní dlahou s plochým nákusem nebylo prokázáno žádné zmírnění příznaků dysfunkce TMK.

Naprostá většina zubních lékařů v Severní Americe a na celém světě se ve školách učí vyrábět pouze jeden aparát, který údajně pomůže v léčbě pacientů s dysfunkcí TMK a bruxismem. Z této studie i z řady dalších studií je zřejmé, že je tento přístup zavádějící. Je čas, aby celá stomatologická odborná veřejnost přehodnotila závěry vyplývající z literatury a došlo k úpravě kurikula tak, aby reflektovalo současné přístupy k léčbě pacientů s projevy a příznaky dysfunkce TMK.

U skupiny 3 bez jakékoli léčby nebylo dle předpokladu prokázáno žádné zmírnění příznaků dysfunkce TMK.

Po 6 měsících léčby byly u 20 z 21 pacientů ze skupiny 1 odstraněny stříbrné onleje. Jeden velice chytrý pacient odstranění stříbrných onlejí odmítl, protože mu podstatně ulevily od příznaků. Ordinaci zkrátka opustil s neporušenými stříbrnými onlejemi a kondyly ve správné pozici.

Po odstranění onlejí zůstalo dvacet pacientů s distálně otevřeným skusem. Pro pacienty s ventrálně dislokovanými disky jde o normální stav, jaký byl před léčbou. Kondyl se posune směrem dolů a dopředu mimo nervy a krevní cévy v prostoru distálně od kondylu. Tato „nová“ pozice kondylu je nyní velice nestabilní a je důležité buď tento distálně otevřený skus upravit ortodonticky, konzervativně nebo proteticky. Jinak se bude pacient snažit dostat distální zuby do kontaktu, aby mohly žvýkat jídlo a kondyly se opět dislokují distálně a disky ventrálně.

Přesně k tomu došlo u 19 z 20 pacientů zahrnutých do skupiny 1 této studie po 6 týdnech. Vrátily se příznaky a projevy dysfunkce TMK jako v době před léčbou, včetně bolestí hlavy, ucha, kloubu, obličeje, snížení rozsahu pohybu, a TM klouby opět začaly lupat a blokovat se.

Závěr autorů byl, že pro dlouhodobou úspěšnost doporučují dvoufázovou léčbu, při které dojde k trvalé změně okluze takovým způsobem, bude podporovat nový vztah mezi kondylem, diskem a kloubní jamkou, který byl nastaven pomocí stříbrných onlejí fungujících jako fixní frontální repoziční dlaha. K podobnému závěru došlo i mnoho dalších lékařů, kteří léčili pacienty s podobnými stavy.

Další vynikající studie publikovaná v časopisu Journal of Cranio Mandibular Practice, říjen 2002, nazvaná „Temporomandibular Disorder Treatment Outcomes“, druhá zpráva od Donalda T. Browna, D.D.S., M.S. a Elmera L. Gaudeta, D.D.S., M.S.D., zahrnovala 2104 léčených a 250 neléčených pacientů. K vyhodnocení výsledků používali škálu TMK. Na základě škály TMK se ukázalo, že se příznaky dysfunkce TMK zlepšily při léčbě frontálním repozičním aparátem a že u neléčených pacientů k žádnému významnému zlepšení nedošlo.¹⁵

Anderson a kol. zjistili, že mandibulární repozice vede ke značnému subjektivnímu a objektivnímu zlepšení svalové bolesti, na rozdíl od okluzní dlahy s plochým nákusem.¹⁶

Lundh a kol. prokázali, že frontální mandibulární repoziční dlaha je účinnější než dlaha s plochým nákusem pokud jde o zmírnění lupání a citlivost temporomandibulárních kloubů a svalů při palpaci.¹⁷

Při diagnostice pozice disku při centrální okluzi je v současné době zásadní MRI (magnetická rezonance) TMK.

Katzberg a Westesson uvádějí, že „celkově nejlepším způsobem diagnostiky s důkladným vyhodnocením vnitřního vybočení je oboustranné, víceúrovňové MRI vyšetření.“¹⁸

JVA – analýza vibrací kloubu
(www.bioresearchinc.com)

Analýza vibrací kloubu (JVA – Joint Vibration Analysis) je prostředek, který měří vibrace v temporomandibulárním kloubu, když pacient otevírá a zavírá ústa. Většina lékařů měří tyto vibrace palpací TMK při otevírání a zavírání úst. Palpace je však subjektivní metodou. JVA je způsob, jak lze objektivně vyhodnotit zdraví kloubu pacienta a zdokumentovat, jak stav před léčbou, tak v reakci na poskytovanou léčbu. Analýza vibrací kloubu je založena na jednoduchých principech pohybu a tření. Otírají-li se o sebe hladké povrchy, vzniká malé tření, a tedy i malé vibrace. U normálně fungujícího TMK jsou vibrace nebo hlučnost při otevírání a zavírání úst malé. Pokud však jsou povrchy hrubé, jako tomu je při dislokovaných discích nebo perforacích, vznikají výraznější vibrace. Různé problémy týkající se TMK vytvářejí různé vibrace, což pomůže lékaři určit, o jakou fázi vnitřní dislokace se jedná u pravého nebo levého TMK. JVA je skvělý screeningový test, protože je velice specifický. Je také velice levný, a je tedy ideálním způsobem, jak sledovat funkci kloubu v průběhu léčby. Záznam z JVA je možné pořídit v různých fázích léčby a ujistit se, že dlahy, které jste pro pacienta vyrobili, drží dolní čelist ve správné poloze. Přestože JVA nezbavuje nutnosti pořídit nákladný snímek z MRI, umožňuje lékaři dělat informovanější rozhodnutí bez zbytečně vysokých nákladů.

Odvykání od nošení dlahy

Pokyny RCDSO uvádějí, že je-li v důsledku léčby dlahou napravující centrální vztah možná nějaká trvalá změna okluze, jako například distálně otevřený skus, pak o tom musí být pacient před ošetřením informován. Můj formulář pro informovaný souhlas s léčbou TMK má 7 stránek. Obsahuje rovněž fotografie možného distálně otevřeného skusu. Informuji pacienta o tom, že po nošení dlahy napravující centrální vztah po dobu 3–4 měsíců se pokusíme pacienta na dlahu odvykat a po určitou dobu bude postupně zkracovat délku jejího nošení.

Po odvyknutí si na dolní dlahu jsou možné následující dvě situace:
V pokynech RCDSO je doporučeno, aby si všichni pacienti s dysfunkcí TMK odvykali na dolní dlahu postupně. Jsou možné 2 situace:

1.     Frontálně dislokovaný disk se vrátí do své původní pozice v kloubní jamce a příznaky pacienta se značně zlepší. Při otevírání a zavírání úst nebude docházet k lupání. Skus pacienta se nezmění. Pacientovi bude doporučen frontální rehabilitační aparát (Farrari 2), který udrží dolní čelist v noci vpředu. Pacientovi bude také doporučena dolní indexovaná dlaha a její přerušované nošení, pokud by opět došlo k dislokaci disku. Žádná další léčba není nutná.

Tento scénář je nejčastější v následujících situacích:

• Výbornými kandidáty pro techniku odvykání jsou pacienti se skeletální třídou I, kteří trpí akutními problémy, které způsobují dislokaci disku v důsledku zánětu. Dolní dlaha zmírňuje zánět a napomáhá disku dostat se zpět do své normální polohy.
• Akutní situace v důsledku extrakce zubů moudrosti.
• Akutní poranění v důsledku nehody.
• Akutní stav v důsledku intubace v nemocnici.

Mé klinické zkušenosti jsou takové, že odvykání pacienta pomocí dolní indexované dlahy je úspěšnější v akutních případech způsobených traumatickou událostí, jak bylo popsáno výše.

2.    Lupání po odstranění dlahy napravující centrální vztah neustane. Pacient nadále trpí příznaky dysfunkce TMK. Došlo ke změně okluze. Dolní čelist pacienta se posunula dopředu do pohodlnější pozice. Nové nervy se vytvořily distálně od kondylu a když se pacient snaží skousnout distální zuby, způsobují bolest. Pacient ví, že musí nadále nosit dolní dlahu, protože když ji nosit přestane, příznaky dysfunkce TMK se vrátí. Někteří pacienti budou svolní dlahu nosit trvale. Někteří pacienti zváží ortodontické nebo protetické uzavření distálně otevřeného skusu.

Pokud jde o distálně otevřený skus, mnoho nezkušených lékařů věří, že distálně otevřený skus je způsoben intruzí distálních zubů v důsledku nošení mandibulární repoziční dlahy po dobu 4 měsíců. Distálně otevřený skus je ve skutečnosti výsledkem posunu kondylu směrem dolů a dopředu pryč od bolest přenášejících nervů a krevních cév v bilaminární oblasti nacházející se distálně od kondylů.

Odvykání nebude úspěšné u pacientů se skeletální třídou II s retrognátní dolní čelistí, kteří trpí chronickou bolestí a dlouhodobým lupáním nebo frontálně dislokovanými disky a distálně dislokovanými kondyly. Aby se tento intrakapsulární problém trvale vyřešil, je nutné udržet dolní čelist ve správné poloze a současně uzavřít distálně otevřený skus. Tyto případy vyžadují druhou fázi léčby spočívající v ortodontickém, konzervativním nebo protetickém dokončení případu.

Katzberg a Westesson v nedávno publikovaném článku uvedli, že úlevu příznaků souvisejících s vnitřním poruchou pozice disku je účinná frontální repoziční léčba následovaná trvalou změnou okluze. Jejich výsledky ukazují, že ARA léčba s následnou ortodontickou úpravou okluze dokáže udržet vztah kondylu a disku, což také dokládají dlouhodobě pořizované snímky z MRI.¹⁹

Řešení:

1. Pacient bude muset nadále po neurčitou dobu nosit dolní indexovanou dlahu i horní frontální rehabilitační aparát, jinak se bolest a nepohodlí vrátí.
2. Fáze II: trvalá řešení, jak uzavřít distálně otevřený skus 
   Ortodontická léčba
   Korunka nebo můstek
   Overlej a částečně snímatelné náhrady
   Celkové snímatelné náhrady
   Částečné snímatelné náhrady

U pacientů s anamnézou chronické dislokace disku (déle než 6 měsíců) obvykle nebývá odvykání na dolní indexovanou dlahu udržující centrální vztah úspěšné. Tyto případy většinou vyžadují za účelem úpravy a udržení správné polohy čelisti trvalejší řešení.

Souhrn doporučení pro praktické zubní lékaře 

1. Pokuste se diagnostikovat, jde-li u pacienta o vnitřní dislokaci (lupání nebo uzamykání čelisti).
2. Jedná-li se o intrakapsulární diskální poruchu, určete jak u pravého, tak u levého TMK, v jaké je fázi.
   Příklad: levý TMK může být normální, pravý TMK může lupat (fáze 2)
   Příklad: levý TMK se může uzamykat (fáze 3), pravý TMK může lupat (fáze 2)
3. Pacientům, u nichž dochází k lupání při otevírání a zavírání úst (fáze 2 dislokace) nepředepisujte okluzní dlahy s plochým nákusem (noční chrániče).
4. Trpí-li pacient akutním blokem s omezeným interincizálním otevíráním úst 10–28 mm, odešlete jej ihned ke kvalifikovanému zubnímu lékaři, který čelist ručně uvolní, což se musí stát během prvních 6 měsíců.
5. Trpí pacient vnější dislokací? Ověřte, zda pacient pociťuje bolest ráno při probuzení v důsledku bruxismu. Zkontrolujte příznaky bolestivých svalů.
6. Máte-li podezření na chrápání nebo spánkovou apnoi, nevyrábějte pro pacienta noční chránič s plochým nákusem, protože by mohlo v noci docházet k uzavření dýchacích cest a situace by se mohla zhoršit.
7. Pokud nejste dostatečně obeznámeni s léčbou těchto pacientů, přihlaste se na kurz, kde se naučíte, jak správně léčit 34 % dospělých s tímto problémem docházejících do vaší ordinace. Začněte tím, že se budete důkladněji zajímat o celkové zdraví svých pacientů.
8. Nechcete-li se učit tyto pacienty léčit, najděte ve své oblasti kolegu, který absolvoval speciální školení, jak tyto pacienty diagnostikovat a léčit a odesílejte k němu své pacienty, aby se jim dostalo adekvátní léčby.

Závěr

Posledních 35 let se podílím na nabídce dalšího vzdělávání pro praktické zubní lékaře. Zpočátku šlo pouze o ortodontické kurzy, ale v průběhu let jsem si uvědomil význam temporomandibulárního kloubu, ve smyslu jeho souvislosti s celkovým zdravím pacienta a doplnil jsem léčbu těchto pacientů do služeb poskytovaných v mé soukromé ordinaci i jako téma mých kurzů.

Často používám přirovnání, že stavebník by někdy nepomýšlel na novou střechu, pokud by dům neměl stabilní základy. Fáze I při stabilizaci TMK musí být při léčbě našich pacientů jednou z prvních priorit. Všichni praktičtí zubní lékaři a specialisté by měli nejprve diagnostikovat a léčit dysfunkci TMK než přistoupí k jakékoli ortodontické, konzervativní nebo protetické léčbě.

Dysfunkce TMK je v naší společnosti velice závažným problémem. Americká dentální asociace (ADA) odhaduje, že jedním nebo více příznaky dysfunkce TMK trpí 34 % dospělé populace. Všeobecní praktičtí lékaři mají odpovědnost za léčbu všech ostatních kloubů v těle. Je určitě čas, aby stomatologové přijali odpovědnost za temporomandibulární kloub. Jestliže to neberou vážně stomatologické a specializované školy, je načase, aby se začali snažit těmto pacientům pomoct zubní lékaři a specialisté. Věřím, že je nejvyšší čas, aby se celá stomatologické profese pozvedla a naučila se, jak pomáhat zlepšovat celkové zdraví svých pacientů, kteří jsou na nich závislí.

DIAGNOSTIKA VNITŘNÍCH PORUCH A SHRNUTÍ POSTUPŮ LÉČBY TMK

Léčba první fáze

Lupání v čelisti, bez bolesti.
RCDSO ve svých pokynech (Diagnostika a management onemocnění TMK) z března 2018 uvedla, že nedoporučuje žádnou léčbu.

Léčba druhé fáze

Lupání v čelisti, přechodný blok, bolest.
Vyzkoušet přes den indexovanou dlahu pro fixaci centrálního vztahu (Centric Relation Indexed Splint) a obnovit pozici anteriorně posunutého disku posunem dolní čelisti směrem dopředu.
Přes noc používat frontální rehabilitační aparát (Upper Anterior Deprogrammer) s incizální nákusnou deskou, který podrží horní čelist vpředu a zabrání pacientovi dokousnout distální zuby.

Léčba třetí fáze

Chronický blok čelisti, bolest.
Omezené interincizální otevření na 10–26 mm (normální je 50 mm)
Čelist se při otevírání vychyluje do stran, což vede k jejímu uzamčení.
Čelist je nutné během 6 měsíců ručně uvolnit. Celodenně, kromě doby jídla, používat dolní distrakční aparát a pokusit se jím čelist uvolnit.
Poslední možností je chirurgický zákrok na TMK s pravděpodobně chabou úspěšností.
Odeslání pacienta k zubnímu lékaři, který se léčbou TMK pravidelně zabývá.

Léčba čtvrté fáze

Raná degenerativní osteoartritida.
Dolní indexovaná dlaha pro fixaci centrálního vztahu, přes den.
Frontální rehabilitační aparát s incizální nákusnou deskou.
Odeslání pacienta k zubnímu lékaři, který se léčbou TMK pravidelně zabývá.

Léčba páté fáze

Pokročilá degenerativní osteoartritis crepitus, bolest.
Odeslání pacienta k zubnímu lékaři, který se léčbou TMK pravidelně zabývá.