StomaTeam > Články > Obecná stomatologie > Zjednodušená technika vrstvení pro vysoce kvalitní přímou kompozitní rekonstrukci

Zjednodušená technika vrstvení pro vysoce kvalitní přímou kompozitní rekonstrukci

20. 5. 2020 | Dr. Gianfranco Politano, Řím, Itálie | Prof. Marleen Peumans, Leuven, Belgie

Představení metody histologicko-anatomické dvojvrstvy

Díky zatékavým materiálům typu bulk-fill a dostavbovým materiálům se střední translucencí lze ve velmi krátkém čase realizovat vysoce kvalitní kompozitní výplně laterálních zubů. V tomto článku je představena rychlá zjednodušená technika vrstvení u přímé kompozitní rekonstrukce v laterálním úseku chrupu na příkladu ošetření dvou pacientů.

Jak u dentálních materiálů, tak i u pracovních postupů je velmi znatelný trend zjednodušování s ohledem na zachování kvality ošetření. Jak simplifikovanou metodou s osvědčenými materiály dosáhnout vysoké kvality bude jasně ukázáno na příkladu přímého kompozitního ošetření v laterálním úseku. Pomocí zjednodušené techniky vrstvení a kompozitních materiálů, které se velmi dobře adaptují k tvrdým zubním tkáním, se značně zvyšuje efektivita celého ošetření.

Standardizace a zvýšení efektivity

U obou níže prezentovaných kazuistik byly použity materiály Tetric EvoFlow Bulk Fill jakožto náhrada dentinu a nanohybridní kompozity střední translucence v barvách A2/A3 (IPS Empress^® Direct a Tetric^® EvoCeram) jakožto náhrada skloviny. Klinické zkušenosti ukazují, že v kombinaci s technikou histologicko-anatomické dvojvrstvy umožňují tyto materiály zhotovení přímých výplní, které se velmi dobře začlení do orálního prostředí. V obou případech bylo pomocí zjednodušené techniky vrstvení možno realizovat kvalitní rekonstrukce laterálních zubů již během pouhých 30 minut.

Další výhodou uživatelsky jednodušších materiálů a pracovních postupů je snazší standardizace jejich klinického použití. Pravděpodobnost vzniku chyb se snižuje.

Zaměříme-li se na různé kroky výplňové terapie, je jasné, že u preparace kavity není další nárůst efektivity možný. Předpokladem pro dlouhodobou životnost rekonstrukcí je biomechanicky optimální konfigurace kavity.

Co se týče adhezivní techniky, lze pomocí univerzálních adheziv (např. Adhese^® Universal) docílit určitého zjednodušení. Zmíněné adhezivum lze bez obtíží použít s různými technikami leptání: etch-and-rinse, self-etch nebo self-etch v kombinaci se selektivním leptáním skloviny pomocí kyseliny fosforečné.

Při aplikaci výplňového materiálu můžeme zjednodušenou technikou vrstvení dosáhnout nárůstu efektivity. Podstatné jsou tři následující aspekty:

1. Použití metody histologicko-anatomické dvojvrstvy

Cílem je napodobit přirozený zub a současně reprodukovat histologicko-anatomické struktury. Zatímco přirozený dentin vykazuje v okluzní oblasti konkávní tvar, tak vrstva skloviny je v tomto místě konvexní. Tuto biologickou skutečnost (Bazos a kol., 2011) je třeba vzít v úvahu při vrstvení kompozitních materiálů – dentinovou vrstvu modelujeme konkávně a sklovinnou vrstvu konvexně (obr. 1). Vrstvení metodou dvou vrstev je nekomplikované. V napreparované okluzní kavitě se dají sklovinná a dentinová vrstva od sebe velmi snadno rozlišit a prostorově velmi snadno umístit. Další výhodou metody histologicko-anatomické dvojvrstvy je nepatrné riziko optických omezení při obrušování okluzních nerovností.

2. Výběr materiálu nahrazujícího dentin a sklovinu

Jako náhradu dentinu používáme vysoce plněný zatékavý kompozit, který dobře přilne ke stěnám kavity i ke konvenčnímu dostavbovému kompozitu ve vrstvě nad ním (obr. 2). Zatékavé kompozity navíc díky elasticitě vykazují menší smrštění při polymerizaci. Jako náhrada dentinu se dají velmi snadno aplikovat, protože zatékavý materiál se automaticky přizpůsobí konkávnímu tvaru napreparované kavity. Obzvláště hluboké kavity se takto dají velmi rychle vyplnit např. pomocí materiálu Tetric EvoFlow Bulk Fill. Tento vysoce plněný zatékavý kompozit má podíl plniva 52 objemových %. Díky patentovanému světelnému iniciátoru Ivocerin v kombinaci s technologií Aessencio lze tento kompozit aplikovat až ve 4 mm silných vrstvách, a i přesto jej spolehlivě vytvrdit. V průběhu polymerizace klesá jeho translucence z 28 % na méně než 10 %, což se téměř blíží translucenci přirozeného dentinu. Tento materiál také disponuje příjemnou, samonivelační konzistencí a velmi dobře lne ke stěnám kavity. Tetric EvoFlow Bulk Fill vykazuje menší kontrakci, protože vedle standardního plniva obsahuje navíc ještě plnivo pryskyřičné, které zmírňuje polymerační smrštění.

Jako náhradu skloviny používáme hmoty střední translucence (A2/A3), které napodobují optické vlastnosti přirozené skloviny. K osvědčeným a vhodným kompozitním materiálům nahrazujícím sklovinu patří estetický IPS Empress Direct a klinicky osvědčený Tetric EvoCeram. Jak již bylo zmíněno, sklovinnou vrstvu modelujeme konvexně použitím techniky postupné dostavby hrbolků. Pro ideální estetiku je možno individualizovat okluzní fisury pomocí hnědých barevných efektů (IPS Empress Direct Color Brown). Tím dosáhneme optického ohraničení jednotlivých hrbolků. Navíc tyto pigmentové hmoty zapečetí fisury, čímž snižují následnou kumulaci plaku ve fisuře a usnadňují též finální leštění okluzní plochy.

3. Schéma vrstev pro kavity II. třídy

Při vyplňování aproximální skříňky u kavity II. třídy nejprve cervikálně aplikujeme vrstvu vysoce plněného zatékavého kompozitu v tloušťce minimálně 2 mm (obr. 3). To poslouží ke zlepšení okrajové adaptace výplně v cervikální oblasti aproximální skříňky. Dostavba aproximální stěny pak probíhá již konvenčním nanohybridním sklovinným kompozitem, aby bylo dosaženo co nejlepších fyzikálně-mechanických vlastností v oblasti okrajové lišty. Poté, co je původní kavita II. třídy převedena na kavitu I. třídy, lze pokračovat již zmíněným způsobem. Pokud je jako náhrada dentinu použit Tetric EvoFlow Bulk Fill, je vrstvení jednodušší a rychlejší, když se materiál aplikuje v jednom kroku (jak v případě aproximální skříňky, tak i okluzně). Maximální tloušťka vrstvy by nicméně neměla překročit 4 mm.

Na závěr vyhodnotíme a případně upravíme artikulaci a poté rekonstrukci vyleštíme. Tyto kroky lze zjednodušit, pokud dodržíme následující body:

Exaktní analýza okluze a artikulace na začátku ošetření zabraňuje zbytečnému překonturování okluzní plochy.
Volbou vhodné matrice a jejím optimálním umístěním lze zamezit velkým přebytkům kompozitu u výplní II. třídy. Také je nutno stanovit optimální výšku okrajové lišty.
U postupné modelace by se mělo dbát na sklon hrbolků a na dostatek místa pro hrbolky antagonistů. To významně snižuje spotřebu materiálu i časovou náročnost, protože pro úpravu okluze a následné vyleštění je zapotřebí podstatně méně času.

Výsledné rekonstrukce lze opracovat a do vysokého lesku vyleštit pomocí setu tří silikonových polírek Astropol. Polírky je nutno používat ve správném pořadí – s klesající zrnitostí. Okluzní plochy a okraje výplně opracováváme šedými polírkami s rychlostí 10 000 otáček/min. a vodním chlazením. Tím odstraníme vrypy způsobené úpravou okluze diamantovými brousky. Následně použijeme zelené a růžové polírky, kterými výplně vyleštíme do vysokého lesku.

Více informací k obsahu videa ZDEReklama

Přirozená vrstva dentinu má v okluzní oblasti konkávní tvar, zatímco sklovinná vrstva tvar konvexní
Ošetření dvou molárů s kavitami II. třídy. 1. zatékavý kompozit, 2. konvenční kompozit. Zatékavý kompozit vykazuje lepší adaptaci
Průřez rekonstrukcí II. třídy. Tetric EvoFlow Bulk Fill lze aplikovat v jedné vrstvě (viz vrstva 1 a 3), aplikovaná vrstva materiálu však nesmí přesáhnout tloušťku 4 mm
Pacient 1 – defektní výplně na obou dolních molárech
Rekonstrukce dentinového jádra pomocí Tetric EvoFlow Bulk Fill. Díky technologii Aessencio je po polymerizaci jasně rozeznatelná opacita kompozitu.
Rekonstrukce dentinového jádra pomocí Tetric EvoFlow Bulk Fill. Díky technologii Aessencio je po polymerizaci jasně rozeznatelná opacita kompozitu.
Náhrada skloviny kompozitem se střední translucencí (Tetric EvoCeram A3) technikou postupné dostavby hrbolků. Fisury byly individualizovány pomocí IPS Empress Direct Color Brown.
Výsledek po opracování a vyleštění
Pacient 2 – oba dolní moláry jsou určeny k přímé rekonstrukci kompozitem
Po odstranění starých výplní došlo k odhalení rozsáhlých kariézních lézí
Napreparované kavity po opískování oxidem hlinitým
Rekonstrukce dentinového jádra pomocí Tetric EvoFlow Bulk Fill (po vytvrzení)
Výsledek po opracování a vyleštění: sklovinná vrstva byla rekonstruována pomocí IPS Empress Direct Enamel (A2)

Pacient 1

35letá pacientka si přála výměnu svých amalgámových výplní na prvním a druhém dolním moláru. Stěžovala si na bolest při skousnutí na posledním moláru. Klinické snímky ukázaly defektní výplně na obou zubech (obr. 4). Po odstranění starých výplní a aplikaci univerzálního vazebného prostředku Adhese Universal byl jako náhrada dentinu aplikován Tetric EvoFlow Bulk Fill (obr. 5). Tento zatékavý kompozit disponuje velmi dobrou samonivelační konzistencí a automaticky se přizpůsobuje konkávnímu tvaru kavity. U druhého moláru byl zatékavý kompozit aplikován jak v okluzní oblasti, tak i v aproximální skříňce v jedné vrstvě a vytvrzen polymerační lampou Bluephase (1200 mW/cm²) po dobu 20 sekund. Výrobce doporučuje světelnou polymerizaci po dobu 10 sekund. Tloušťka vrstvy se pohybovala pod 4 mm. Díky technologii Aessencio se při vytvrzování zvýší opacita materiálu (obr. 5). Následně proběhla technikou postupné dostavby hrbolků aplikace sklovinné vrstvy materiálem Tetric EvoCeram A3, hmoty se střední translucencí. Fisury byly následně individualizovány pomocí IPS Empress Direct Color Brown (obr. 6). Po sejmutí kofferdamu byla vyhodnocena artikulace. Protože hrbolky byly vymodelovány optimálně, bylo nutno provést pouze nepatrné úpravy. Opracování a vyleštění proběhlo pomocí tří silikonových polírek Astropol. Finální rekonstrukce vykazují hezkou a jednoduchou okluzní morfologii. Bez patrných přechodů se začlenily do okolních zubních tkání (obr. 7).

Pacient 2

30letý pacient se dostavil s defektními výplněmi na dvou dolních molárech (obr. 8). Po nasazení kofferdamu byly odstraněny veškeré staré výplně. Přitom došlo k odhalení rozsáhlých kariézních lézí (obr. 9). Kariézní tkáně byly odstraněny tvrdokovovým vrtáčkem při nízkých otáčkách a takto opracované kavity byly vyčištěny opískováním částicemi oxidu hlinitého (30 µm). Lehce podminovaný bukální hrbolek prvního moláru nebyl nakonec odbroušen, protože při analýze okluze a artikulace nebyl vystaven většímu zatížení (obr. 10). Vrstvení kompozitu probíhalo použitím dvouvrstvé techniky. Konkávní dentinová vrstva byla rekonstruována materiálem Tetric EvoFlow Bulk Fill. Po polymerizaci se ukázalo, že díky vyšší opacitě kompozitu se podařilo velmi dobře zakrýt zabarvenou spodinu kavity (obr. 11). Jako náhrada skloviny byl použit materiál IPS Empress Direct Enamel v barvě A2. Následovala jemná charakterizace fisur pomocí IPS Empress Direct Color Brown. Po finálním opracování a vyleštění vykazovaly rekonstrukce vysoce působivý vzhled a bez patrných přechodů se velmi dobře začlenily do okolních zubních tkání (obr. 12).

Závěr

Vysoce kvalitní kompozitní výplně v laterálním úseku mohou být bez problémů realizovány v relativně krátkém čase. Klinický postup lze významně zjednodušit technikou histologicko-anatomické dvojvrstvy. Použití vysoce plněného zatékavého kompozitu s opacitou podobnou dentinu a sklovinné hmoty se střední translucencí jsou zásadní pro funkční i estetickou úspěšnost ošetření.