Ortodontická léčba zaměřená na dýchací cesty dětí – 1. část

Výzkumy naznačují, že obstrukce dýchacích cest u dětí je spojena se zvýšeným výskytem poruch chování a poruch učení [1]. Mezi další příznaky patří hyperaktivita, agresivní chování, nedostatek soustředění, úzkost, nedostatek sociálních dovedností, noční pomočování, deprese a poškození mozku [2, 3, 4, 5, 6]. Dýchací poruchy rovněž ovlivňují emocionální a psychické zdraví dítěte a zvyšují riziko obezity, cukrovky a kardiovaskulárních onemocnění [7, 8, 9]. Vzhledem ke všem negativním dopadům obstrukce dýchacích cest u dětí je nezbytné, aby všeobecní zubní lékaři a specialisté uměli tyto děti diagnostikovat a léčit, aby mohly vést normální život.

Příčiny obstrukce dýchacích cest:

1. Zúžené zubní oblouky
2. Orální anatomie
3. Distální skus
4. Zvětšené krční a nosní mandle
5. Krátká podjazyková uzdička
6. Extrakce zubů
7. Otevřený skus
8. Bruxismus
9. Hluboký skus

1. Zúžené zubní oblouky ve tvaru písmene V

Ideálně by měla mít dětská čelist tvar písmene U, nikoli V. Oblouky ve tvaru písmene V vytvářejí vysoké úzké patro, což často způsobuje deviaci nosní přepážky, obstrukci nosních cest dýchacích a podporuje dýchání ústy. Tyto úzké oblouky také vedou k malokluzím, včetně křivých stálých zubů. Když je příliš úzký dolní oblouk, neposkytuje dostatek prostoru pro jazyk (obr. 1a), což často vede k jeho otlačení (70% pravděpodobnost obstrukční spánkové apnoe, OSA). Úzký dolní oblouk nutí jazyk zaujmout polohu vzadu v ústech, což zvyšuje výskyt OSA. Je důležité neextrahovat stálé zuby, protože to může dále zúžit oblouky a způsobit retrakci jazyka, což vede k obstrukci dýchacích cest.

Dýchání ústy, které vede ke vzniku úzkého oblouku ve tvaru písmene V, je často spojeno s retruzí dolní čelisti – ať už na podkladě nedostatečného růstu mandibuly, nebo jako funkční adaptace na předčasné kontakty ve skusu. Retrudovaná poloha mandibuly je považována za klíčový etiologický faktor vzniku skeletální malokluze II. třídy. Tato malokluze často zahrnuje normálně vyvinutou horní čelist a nedostatečně vyvinutou dolní čelist. To způsobuje dva závažné problémy: Prvním je, že při retruzi dolní čelisti dochází k odtlačení jazyka dozadu do ústní dutiny, což dále obstruuje dýchací cesty a často způsobuje chrápání, obstrukční spánkovou apnoe nebo syndrom odporu horních cest dýchacích. Druhým problémem je, že při retruzi dolní čelisti často dochází k posteriorní dislokaci kondylů, což může vést k temporomandibulární dysfunkci (TMD) s mnoha příznaky, včetně bolestí hlavy, bolestí uší, závratí, zalehnutí a zvonění v uších, bolestí zad a krku.

Pro diagnostiku zúženého oblouku ve tvaru písmene V doporučuji použít vatový váleček umístěný mezi dva první horní stálé moláry. U stálého chrupu by tato šířka měla být 36–39 mm. Šířka vatového válečku na obr. 2 je 37 mm. Dívky ukončují růst přibližně ve věku 15 let – chlapci přibližně ve věku 17 let.

Při polykání u dětí, které dýchají nosem, jazyk přirozeně spočívá na patře, což podporuje růst horní čelisti přibližně o 0,5 mm ročně. Proto je důležité měřit vzdálenost mezi horními prvními moláry v milimetrech. Například u desetileté dívky, která bude růst ještě přibližně pět let, lze očekávat zvětšení horní čelisti cca o 2,5 mm. Tento aspekt pomáhá rozhodnout, zda je nutno rozšířit horní zubní oblouk, aby byl zajištěn dostatek místa pro všechny stálé zuby a dostatečný prostor pro správnou funkci jazyka. U dětí, které dýchají ústy, jazyk při polykání nekontaktuje patro, což znamená, že nepřispívá k rozšiřování horní čelisti. U těchto dětí je žádoucí rozšíření zubního oblouku pomocí patrového expandéru, nebo pomocí snímatelných či fixních ortodontických aparátů, dokud nevznikne dostatek místa pro stálé horní a dolní řezáky.

Expanze horní čelisti je jedním z nejdůležitějších zákroků, který může dítě podstoupit pro prevenci problémů s dýcháním, jako je dýchání ústy, chrápání a obstrukční spánková apnoe. Rozšířením horní čelisti se transverzálně zvětšuje nosní průchod. Současně dochází ke snížení klenby patra, což zvětšuje nosní průchod také vertikálně, protože strop ústní dutiny (patro) tvoří dno nosní dutiny.

Zúžený horní zubní oblouk
Dýchání ústy a extrakce zubů mohou vést ke kolapsu horního i dolního zubního oblouku. Léčba zahrnuje použití expanzních aparátů k rozšíření oblouků, čímž se vytvoří prostor pro všechny stálé zuby a otevře se nosní průchod, což podporuje dýchání nosem (obr. 3a–f).

• 

  Obr. 1a: Zúžený oblouk – nedostatek místa pro jazyk – blokuje dýchací cesty.

• 

  Obr. 1b: Rozšířený oblouk – prostor pro jazyk – uvolňuje dýchací cesty.

• 

  Obr. 2: Diagnostika zúženého oblouku pomocí 37mm vatového válečku.

• 

  Obr. 3a: Úzký oblouk – nedostatek místa pro postranní řezáky.

• 

  Obr. 3b: Úzký horní oblouk – dýchání ústy.

• 

  Obr. 3c: Rozšiřování oblouku.

• 

  Obr. 3d: Rozšířený oblouk.

• 

  Obr. 3e: Rozšířený oblouk – otevřený nosní průchod.

• 

  Obr. 4: Velká uvula (čípek).

• 

  Obr. 5: Zvětšený jazyk (makroglosie).

• 

  Obr. 6: Vroubkovaný jazyk.

• 

  Obr. 7: Nízko posazené měkké patro.

• 

  Obr. 8: Mandibulární torus.

2. Anatomie dutiny ústní

Anatomické struktury v ústní dutině, které mohou způsobovat obstrukci dýchacích cest:

• Velká uvula (čípek): Zvětšená uvula může částečně blokovat dýchací cesty a přispívat k problémům, jako je chrápání a obstrukční spánková apnoe (OSA) (obr. 4).
• Zvětšený jazyk (makroglosie): Nadměrně velký jazyk může zaujímat více prostoru v ústní dutině, což snižuje průchodnost dýchacích cest a zvyšuje riziko OSA (obr. 5).
• Vroubkovaný jazyk: Otisky zubů na okrajích jazyka mohou naznačovat jeho zvětšení nebo nesprávnou polohu, což je spojeno se zvýšeným rizikem OSA (obr. 6).
• Nízko posazené měkké patro: Snížená poloha měkkého patra může zmenšovat prostor v horních dýchacích cestách a přispívat k jejich obstrukci (obr. 7).
• Mandibulární torus: Kostní výrůstky na vnitřní straně dolní čelisti mohou omezovat prostor pro jazyk, což vede k jeho posunu dozadu a potenciálně k obstrukci dýchacích cest (obr. 8).

Pokračování příště.