Oboustranná ageneze postranních řezáků: řešení pomocí přímých kompozitních fazet
Kazuistika z knihy AFG Modelling
Pacientka se dostavila do mé ordinace se stížností na nehezký úsměv, který chtěla zlepšit. Při vyšetření bylo zjištěno, že jí chybí postranní řezáky, tzn. ageneze postranních řezáků – na jejich místo se posunuly špičáky. Každý distální zub se posunul meziálně, tedy první premolár se posunul na místo špičáku atd. (obr. 1–5). Ošetření tedy sestávalo z konzervativní rekonstrukce zubů 12, 11, 21, 22 s použitím principů AFG (anatomické funkční geometrie) pomocí estetických kompozitních fazet.
Etiologie
Nejčastější etiologie chybějících postranních řezáků je genetická, nicméně vývoj postranních řezáků může nepříznivě ovlivnit i několik patologických stavů, jako je spála, syfilis nebo poruchy výživy. Prevalence chybějících postranních řezáků v populaci je obvykle pod 2 %, přičemž se častěji vyskytuje u žen.
Studie ukázaly, že vrozeně chybějící postranní řezáky mohou na estetické úrovni ovlivňovat sebevědomí a sociální vztahy postižených jedinců, a proto většina z nich hledá nějakou formu estetického ošetření zubů. Ačkoli je mezi zubními lékaři nejoblíbenější konzervativní ošetření, někteří hojně využívají také pomoc ortodontistů, orálních chirurgů, parodontologů a protetiků.
Obecně vzato může jednostranná či oboustranná ageneze postranních řezáků zahrnovat:
- Perzistující dočasné zuby
- Přítomnost prostoru mezi středními řezáky a špičáky
- Meziální posun všech zubů stojících distálně za postranními řezáky, přičemž špičáky zaujmou prostor, kde by se měly nacházet postranní řezáky
Podrobnosti k technice AFG
Technika AFG modelace byla vytvořena Albertem Battistellim. Pomocí jeho systému je možno při zhotovování náhrad rychle a přesně dosáhnout přirozeného trojrozměrného tvaru zubů za použití jednoduchých matematicko-geometrických kritérií.
Abychom úspěšně vytvořili individualizovanou reprodukci přirozené anatomie zubů a dosáhli esteticky optimálního výsledku pomocí techniky AFG, musí zubní lékař:
- Znát standardní anatomické rozměry zubů
- Ovládat techniky tvarování
- Znát základní geometrické linie určující vytváření individuálního tvaru zubů
- Být schopen vypozorovat a reprodukovat anatomické detaily
Lékařem plánované anatomické změny (tj. změny tvaru, objemu a délky) zubů je samozřejmě vhodné konzultovat s pacientem a předem od něj získat informovaný souhlas. Nejjednodušším prostředkem konzultací jsou digitální vizualizace výsledku plánované procedury.
Laboratorní procedury
Předběžné laboratorní procedury zahrnují:
- Zhotovení silikonových otisků a následné vytvoření pracovních modelů z tvrdé sádry typu Stone
- Zhotovení diagnostického wax-upu (který bude důležitou referencí pro konzervativní postup)
- Zhotovení silikonových klíčů na základě diagnostického wax-upu (obr. 6) – rozříznuté klíče budou sloužit jako anatomická šablona při modelaci kompozitních fazet a předtím pro výrobu demonstrační náhrady (obr. 7–9), na které pacient ještě před zahájením vlastního ošetření v ústech uvidí, jak budou jeho zuby ve výsledku vypadat (obr. 10)
Počáteční stav – snímek úsměvu pacientky
Počáteční stav – snímek horních frontálních zubů
Počáteční stav – snímek průběhu gingivy
Snímky ze strany zachycují pozici špičáků v místech postranních řezáků
Snímky ze strany zachycují pozici špičáků v místech postranních řezáků
Klíče ze silikonového tmelu
Klíče ze silikonového tmelu
Klíče ze silikonového tmelu
Klíče ze silikonového tmelu
Mock-up provizorní náhrady nasazený v ústech, aby měla pacientka představu o výsledku
Vestibulární redukce
Incizální redukce
Nasazení kofferdamu a přiložení silikonového klíče
Rekonstrukce distální stěny zubu 12
Rekonstrukce incizní hrany zubu 22
Leptání 37% kyselinou fosforečnou po dobu 30 sekund
Nanášení adheziva
Vytvrzování světlem po dobu 20 sekund
Palatinální a incizální dostavba kompozitem za použití silikonového klíče
Druhá vrstva kompozitu
Poslední vrstva kompozitu. Začíná individualizace
Vtírání modelační tekutiny do kompozitu
Předběžná modelace
Podélné osy zubů zaznamenané formou mřížky…
… se zvýrazněnými liniemi úhlů
Byla použita sada disků s různou hrubostí
Byla použita sada disků s různou hrubostí
Byla použita sada disků s různou hrubostí
Vytváření rýh
Leštění pastou s oxidem hlinitým na lešticím kartáčku
Leštění gumovými leštítky
Byly použity dokončovací pásky
Konečný výsledek
Konečný výsledek
Konečný výsledek
Konečný výsledek
Stomatologické procedury přeměny špičáků na postranní řezáky
Při úpravě bukálních plošek špičáků pomocí diamantového brousku je nutno provést dostatečnou vestibulární a incizální redukci tvaru zubů (obr. 11, 12) v takovém rozsahu, aby byla celá preparace menší než diagnostický wax-up postranních řezáků. Rovněž je nutno vytvořit takový průběh emergence profilu výsledné náhrady, který bude vzhledově odpovídat postranním řezákům.
Jakmile byla dokončena redukce tvaru zubů, byl k vyhodnocení správnosti redukce v incizální oblasti použit rozříznutý silikonový klíč. Zuby byly izolovány kofferdamem, který byl svazkem zubní nitě zatlačen subgingiválně (obr. 13). Po naleptání kyselinou a aplikaci adheziva pak byly pomocí kompozitní pryskyřice vytvarovány kontakty a dostavěny incizní hrany (obr. 14, 15).
Zbývající kroky zahrnovaly:
- Opětovné naleptání kyselinou fosforečnou po dobu 30 sekund (obr. 16)
- Nanesení hydrofobního adheziva na strukturu zubů mikroštětečkem (obr. 17)
- Světelnou polymeraci po dobu 20 sekund (obr. 18)
- Dotvoření incizálního okraje za použití silikonového klíče (obr. 19)
- Nanesení druhé dentinové vrstvy kompozitu (obr. 20)
- Nanesení poslední vrstvy kompozitu (obr. 21)
- Potření kompozitu štětečkem namočeným v modelovací tekutině (obr. 22), díky čemuž byl méně lepivý a urychlil se tak proces jeho tvarování. Současně bylo také provedeno uhlazení kompozitu do takového stavu, aby byla snazší procedura leštění. Obrázek 23 zachycuje předběžný výsledek.
Po dokončení modelace horních čtyř řezáků následovalo postupné začlenění AFG matematicko-geometrických kritérií. Nejprve je nutno si představit dlouhou osu zubů za pomoci mřížky linií (obr. 24) a také imaginární body, které jsou připojeny za účelem reprezentace linií úhlů (obr. 25) a pomohou dosáhnout ideálních obrysů zubů a emergence profilu výsledné náhrady. První opracování kompozitu bylo provedeno hrubými disky (obr. 26–28). Následovalo vybroušení trojúhelníků do kompozitu vícebřitým karbidovým brouskem (za použití lehkých poklepů a kývavých pohybů) pro individualizaci povrchových rýh (obr. 29). Nakonec bylo pomocí lešticích kartáčků a jemných silikonových nástrojů provedeno dokončení úpravou povrchu (obr. 30, 31), aproximální oblasti byly vyleštěny jemnými (bílými) dokončovacími páskami (obr. 32), aby bylo u celé definitivní dostavby dosaženo vysokého lesku pro přirozenou estetiku, ale také jako prevence ukládání plaku a dráždění dásní.
Závěr
Konzervativní preparace pro kompozitní fazety a následné přímé zhotovení kompozitních fazet, které napodobily postranní řezáky, vyřešily problém pacientky s jejich agenezí. Použitím techniky AFG modelace a mých detailních technik dokončování a leštění bylo dosaženo anatomického, funkčního a vysoce estetického výsledku (obr. 33–36).
Buďte v obraze
Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.
Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.
vzdělávací akce
So 23. 11. 2024 | 9.00 – 16.30 hod.
Články
27. 6. 2023 | Protetika
Intraorální opravy malých a snadno dostupných defektů sklokeramických náhrad nabyly v posledních letech...
Články
11. 7. 2023 | Protetika
61letý pacient trpěl výrazným opotřebením zubů, které lze v závislosti na příčině klasifikovat jako atrici...
Články
19. 5. 2023 | Protetika
Tento článek představuje účinný...
