Rekonstrukce inovativní technologií ORMOCER® ve frontálním úseku – kazuistika

Specifický případ

48letá pacientka s četnými alergiemi a anamnézou epileptických záchvatů se dostavila s přáním rychle zhotovené estetické náhrady zubu 21, který byl poprvé ošetřen před 10 lety po úrazu (obr. 1). Kromě analogově či digitálně zhotoveného protetického řešení byla s pacientkou diskutována i rekonstrukce pomocí kompozitu nebo materiálu typu ORMOCER^®. Jako vhodné řešení se ukázala přímá rekonstrukce materiálem Admira Fusion 5 (VOCO GmbH, Německo), mj. proto, že neobsahuje žádné klasické monomery. Přáním pacientky byla co nejkratší doba ošetření, což mohlo být uskutečněno díky vlastnostem zvoleného materiálu včetně jeho zesíleného chameleon efektu.

Klinický nález

Klinicky zub 21 vykazoval stupeň pohyblivosti 1. a necitlivost na poklep. Parodontální poškození nebylo zjištěno. Přítomná výplň byla nevyhovující tvarem, nežádoucím probarvením a především tvorbou okrajové spáry.

Inzerce

Ošetření

Byl zvolen odstín zubu A2 podle vzorníku barev (obr. 2). Nejprve byl zhotoven otisk situace A-silikonem V-Posil Putty Fast (VOCO GmbH, Německo) pro zhotovení sádrového pracovního modelu. Pomocí materiálu pro registraci skusu Registrado Clear (VOCO GmbH, Německo) byl vytvořen individuální silikonový klíč pro zkopírování palatinální plochy zubu (obr. 3). 

Byl aplikován Ultracain D (Sanofi-Aventis GmbH, Německo) jako lokální infiltrační anestezie. Poté byly přední zuby vyčištěny pomocí profylaktické pasty Cleanic (KERR GmbH, Německo) bez fluoridu. Stávající nevyhovující výplň byla odstraněna diamantovými a růžicovými frézami s vodním chlazením (obr. 4).

Zub byl preparován podle pravidel adhezivní techniky se šikmými okraji skloviny. Poté byla použita technika total-etch: na sklovinu po dobu přibližně 15 sekund byla aplikována 35% kyselina fosforečná Vococid (VOCO GmbH, Německo) a následně na dentin po dobu dalších 15 sekund (obr. 5). Kyselina fosforečná a rozpuštěné složky byly po dobu 20 sekund oplachovány vodním sprejem. Poté byla kavita vysušena proudem vzduchu (obr. 6). 

K dosažení vysokých hodnot pevnosti vazby výplně byl použit vazebný prostředek Admira Bond (VOCO GmbH, Německo), který byl rovnoměrně vtírán do oblastí skloviny a dentinu mikrobrushem po dobu 30 sekund (obr. 7). Adhezivní prostředek byl vysušen slabým proudem vzduchu a poté polymerován po dobu 20 sekund. Před aplikací kompozitního materiálu by měl celoplošný nátěr vazebného prostředku Admira Bond vykazovat rovnoměrný lesk. Matné a exponované povrchy by měly být vždy selektivně rebondovány, aby se zabránilo pooperační přecitlivělosti. 

Pro zjednodušení modelace palatinální plošky byl použit silikonový klíč (obr. 8) – vynikající plasticita materiálu Admira Fusion 5 umožňuje snadné tvarování. Jako pomůcka pro tvarování aproximálních oblastí posloužila průsvitná matrice. Pro celou dostavbu by použit pouze jeden odstín kompozitu: Cluster Shade A2 a materiál byl nanášen po 2mm vrstvách. Vytvrzení světlem bylo prováděno efektivním způsobem pomocí světelné lampy (1200 mW/cm2) po dobu 10 sekund u každé vrstvy, přičemž ústí světlovodu bylo vždy umístěno co nejblíže povrchu výplně, aby bylo zajištěno optimální vytvrzení materiálu.

Před definitivním dokončením dostavby byl zkontrolován její tvar a povrch, a poté bylo přikročeno k závěrečnému opracování červeným a žlutým diamantovým brouskem (obr. 10). Poté byla dostavba předleštěna pomocí vysoce flexibilních lešticích kotoučů a pásků s hrubou až velmi jemnou zrnitostí (Super-Snap, SHOFU Dental GmbH, Německo) a současně byla provedena kontrola okluze a artikulace pomocí fólie Hanel Shimstock (Coltene Whaledent AG, Švýcarsko) (obr. 11). 

Leštění do vysokého lesku bylo provedeno nástroji Dimanto (VOCO GmbH, Německo) při rychlosti 5000 otáček za minutu s vodním chlazením při sníženém kontaktního tlaku. Na závěr byla dostavba ošetřena jemnou lešticí pastou CleanJoy (VOCO GmbH, Německo) (obr. 12).

Výsledek

Pacientka je s výsledkem rekonstrukce velmi spokojená (obr. 13). Na začátku léčby byla v zubu 21 nalezena nevyhovující neesteticky probarvená výplň. Epileptické onemocnění pacientky vyžadovalo rychlou a zároveň estetickou zubní náhradu, které bylo dosaženo pomocí systému Admira Fusion 5, pouze jednoho odstínu a bez složitého vrstvení. Po vyleštění do vysokého lesku a fluoridaci přípravkem Bifluorid 10 (VOCO GmbH, Německo) vznikl individuální přirozený vzhled dostavby.

• 

  Obr. 1: Výchozí klinická situace s neestetickou dostavbou.

• 

  Obr. 2: Snadná identifikace odstínu.

• 

  Obr. 3: Zhotovení silikonového otisku.

• 

  Obr. 4: Odstranění původní dostavby.

• 

  Obr. 5: Technika selektivního leptání skloviny.

• 

  Obr. 6: Vyleptané tkáně zubu před aplikací adheziva.

• 

  Obr. 7: Aplikace vazebného prostředku microbrushem.

• 

  Obr. 8: Nasazený silikonový klíč.

• 

  Obr. 9: Vymodelovaná dostavba řezáku.

• 

  Obr. 10: Opracování diamanty.

• 

  Obr. 11: Konturování pomocí lešticího kotouče.

• 

  Obr. 12: Závěrečné leštění dostavby.

• 

  Obr. 13: Finální rekonstrukce řezáku pomocí Admira Fusion 5.

Diskuse

Pacientka si přála rychlou cenově výhodnou a zároveň esteticky příjemnou náhradu zubu 21. V zájmu ochrany a zachování tvrdé zubní tkáně bylo upuštěno od korunkové náhrady a byla zvolena přímá dostavba materiálem typu ORMOCER^®. Určení správného odstínu zubu je pro esteticky optimální výsledek určující a v každodenní praxi není vždy snadným úkolem. Na volbu odstínu mají rozhodující vliv různé faktory, jako jsou vzorníky s omezeným barevným spektrem, individuální světelné podmínky, individuální vnímání a různé barevné gradienty uvnitř tvrdých zubních tkání. V podobě materiálu Admira Fusion 5 se podařilo vyvinout ORMOCER^® na bázi keramiky, který umožňuje využití pouze 5 barevných odstínů, z nichž každý kombinuje několik barev vzorníku Vita. Materiál je vhodný pro estetické rekonstrukce ve frontálním i laterálním úseku chrupu. To je možné díky specifickému přizpůsobení pryskyřičné matrice velikosti a optickým vlastnostem nanohybridních částic, přičemž optimalizovaný rozptyl světla způsobuje zvýšený chameleon efekt a také zkracuje dobu polymerace. Plasticita tohoto materiálu je vynikající a lze jej snadno brousit a leštit. Nízká kontrakce (1,25 obj. %) a současně nízké kontrakční napětí vedou k vynikající pevnosti a optimální integritě okrajů výplní a jejich barevné stálosti. Leštění do vysokého lesku je rychlé a snadno dosažitelné. Zubnímu lékaři se tedy nabízí moderní výplňový materiál, který výrazně zjednodušuje každodenní praxi.

Závěr

I přes rozsáhlý defekt zubu se podařilo vyhnout nákladnému a časově náročnému ošetření nepřímou korunkovou náhradou ke spokojenosti pacientky. Pokud jsou splněny požadavky na adhezivní záchovnou stomatologii, lze očekávat dlouhodobou spokojenost pacienta a trvanlivost rekonstrukce díky vynikajícím fyzikálním a estetickým vlastnostem materiálu. Nový materiál Admira Fusion 5 lze podle názoru autora doporučit zejména z důvodu rostoucího ekonomického tlaku v rámci nákladů na stomatologické výkony jako možnost rychlého, kvalitního a spolehlivého ošetření. Jednoznačnou výhodou je úspora času ošetření a nákladů na pořízení a skladování materiálu – je potřeba mít skladem pouze 5 odstínů.