Plánované ošetření a dostupné možnosti

Po zpracování kompletní anamnézy a diagnostickém vyšetření byla situace jasná: CBCT vyšetření odhalilo značně narušené struktury zubů a silnou atrofii kosti levé strany horní čelisti, kde byla již dříve snaha o dva chirurgické zákroky za účelem sinus liftu. Plánované ošetření zahrnovalo extrakci všech zubů a následné zavedení osmi konvenčních nitrokostních implantátů a jednoho zygomatického implantátu v oblasti postižené silnou atrofií a narušené předchozím selháním implantátů. Dva ze zavedených implantátů, včetně zygomatického, bohužel selhaly. Zbývající implantáty však poskytly dostatečnou oporu pro rekonstrukci celého zubního oblouku. Pro definitivní náhradu byl zvolen monolitický zirkon. Tato volba byla učiněna s ohledem na vynikající funkční a estetické vlastnosti tohoto materiálu, a také na možnost realizovat celý pracovní postup digitálně.

Data pak byla odeslána do zubní laboratoře (Steger Dental Laboratory v Brunico, Itálie), kde byla požadována rekonstrukce navržená podle speciálního protokolu, včetně nové pracovní techniky, funkce Double Screw. V navrhovacím softwaru (Zirkonzahn.Modellier) navrhl prvotní postavení zubů pomocí dostupné virtuální knihovny zubů Heroes Collection. Při výstavbě zubů byla zjištěna značná rozbíhavost a vestibulární sklon zavedených implantátů. Pro co nejlepší estetický výsledek bylo žádoucí vyhnout se umístění přístupových otvorů ke kotvicím šroubkům do viditelné vestibulární strany náhrady, což technika Double Screw umožňuje i v případech značně nepříznivé pozice implantátů.

Navrhování náhrady technikou Double Screw

Double Screw je speciální inovativní technika spočívající v tom, že do třmenu jsou začleněny otvory pro šroubky určené k samostatnému připevnění suprastruktury v podobě náhrady gingivy a zubů: na implantáty je tedy nejprve našroubován třmen a na třmen je poté našroubována suprastruktura. Díky technice Double Screw Metal je nyní možno vyhnout se neestetickým vestibulárně umístěným otvorům pro šroubky, čímž je umožněno zhotovovat vysoce stabilní třmenem podepřené náhrady i v případech kompletních rekonstrukcí chrupu, aniž by byla ohrožena estetika zubního oblouku. V předloženém případě byla základní konstrukce navržena se čtyřmi otvory pro šroubky určenými k připevnění suprastruktury ke třmenu. Navrhovací software je vybaven novou funkcí Double Screw Metal, která umožňuje vizualizaci pozic šroubků i generování závitů pro šroubky v konstrukci třmenu a 3D plánování jejich přesného umístění, včetně optimálního umístění hlaviček šroubků v suprastruktuře.

• 

  Počáteční situace: Závažná parodontitida, migrace zubů a bolest při dotyku způsobovala pacientovi psychické potíže.

• 

  Počáteční situace: Závažná parodontitida, migrace zubů a bolest při dotyku způsobovala pacientovi psychické potíže.

• 

  Počáteční situace: Závažná parodontitida, migrace zubů a bolest při dotyku způsobovala pacientovi psychické potíže.

• 

  Zubní lékař penetroval kost pomocí speciálního chirurgického nástroje za účelem zavedení zygomatického implantátu.

• 

  Zavedení všech implantátů.

• 

  RTG snímek po zavedení implantátů.

• 

  3D pohled na pozice implantátů v plánovacím softwaru.

• 

  Značný vestibulární sklon implantátů – technika Double Screw umožňuje vyhnout se neestetickému umístění přístupových otvorů pro šroubky.

• 

  Značný vestibulární sklon implantátů – technika Double Screw umožňuje vyhnout se neestetickému umístění přístupových otvorů pro šroubky.

• 

  Dvě značky na digitálním šroubku vymezující ideální hloubku jeho zanoření do třmenu k dostatečně stabilnímu ukotvení suprastruktury/náhrady gingivy a zubů.

• 

  Otvor pro šroubek navržený technikou Double Screw (šedě) a původní „konvenčně“ navržené otvory (žlutě).

• 

  Otvory pro šroubky navržené technikou Double Screw (červeně) a původní „konvenčně“ navržené otvory (žlutě).

• 

  Návrh náhrady realizovaný pomocí techniky Double Screw.

• 

  Funkce Double Screw v navrhovacím softwaru umožňuje vytvoření závitů, které lze následně s vysokou přesností vyfrézovat frézovacími přístroji Zirkonzahn za použití speciálních fréz.

• 

  Funkce Double Screw v navrhovacím softwaru umožňuje vytvoření závitů, které lze následně s vysokou přesností vyfrézovat frézovacími přístroji Zirkonzahn za použití speciálních fréz.

• 

  Prettau 2 Dispersive je inovativní zirkon s továrním zbarvením napodobujícím přirozené odstíny zubu od dentinu po sklovinu.

• 

  Tovární zbarvení zirkonu umožňuje zjednodušení procesu individualizace, protože již není nezbytné intenzivní ruční dobarvování. V tomto případě byla náhrada před sintrováním individualizována barvivy Colour Liquids.

• 

  Sintrování.

• 

  Po sintrování byla na korunky nanesena barviva ICE Stains 3D by Enrico Steger, aby bylo dosaženo co nejpřirozenějšího vzhledu incize. Na gingivální oblasti byl nanesen estetický keramický materiál.

• 

  Po sintrování byla na korunky nanesena barviva ICE Stains 3D by Enrico Steger, aby bylo dosaženo co nejpřirozenějšího vzhledu incize. Na gingivální oblasti byl nanesen estetický keramický materiál.

• 

  Pracovní model s analogy implantátů.

• 

  Třmen navržený technikou Double Screw přišroubovaný na pracovním modelu.

• 

  Suprastruktura našroubovaná do 4 otvorů vyfrézovaných ve třmenu navrženém technikou Double Screw.

• 

  Pohled na bázi definitivní náhrady. Třmen byl anodizován do zlaté barvy pro zvýšení biokompatibility povrchu a redukci šedavého odstínu.

• 

  Definitivní horní náhrada in situ zhotovená s ohledem na naplánovanou náhradu celého zubního oblouku v dolní čelisti v druhé fázi ošetření.

Výroba a dokončení

Virtuálně navržený třmen byl vyfrézován frézovacím přístrojem Zirkonzahn a k vyfrézování otvorů se závitem pro šroubky byla použita speciální k tomuto určená fréza (fréza 2G na titan a chromkobalt). Následně byl třmen oskenován a digitalizován pro dokončení suprastruktury dle původního návrhu náhrady. Byl vyfrézován pryskyřičný prototyp náhrady a pacient jej používal po dobu dvou měsíců, během nichž mohl lékař vyhodnotit estetiku i funkci navrženého protetického řešení.

V designu definitivní náhrady nebyly nutné žádné úpravy, protože prototyp splňoval veškeré funkční i estetické požadavky. Definitivní náhrada byla vyfrézována ze zirkonu Prettau 2 Dispersive – inovativního zirkonu s továrním zbarvením napodobujícím přirozené odstíny zubu od dentinu po sklovinu. Z tohoto důvodu je pak velmi snadná individualizace výsledné náhrady, protože již není nutné intenzivní ruční dobarvování. V předloženém případě byla náhrada před sintrováním individualizována pouze tekutinami Colour Liquids (efektem pro zintenzivnění krčkové oblasti a fialovým a modrým odstínem pro incizální oblast) a další drobné detaily byly doplněny po sintrování za použití barviv ICE Stains 3D by Enrico Steger. Estetický keramický materiál byl nanesen pouze v gingiválních oblastech.

Závěry

Definitivní zirkonová náhrada zcela splnila veškeré požadavky lékaře i pacienta. Úspěch ošetření byl výsledkem dobré komunikace mezi zubním lékařem a zubním technikem, stejně jako naprosté důvěry, kterou k sobě tito dva odborníci mají. Tato kazuistika pak především vyzdvihuje úlohu zubní laboratoře, která přesahuje pouhou řemeslnou výrobu a poskytuje zubnímu lékaři informace o nejnovějších inovacích v materiálech a technikách zlepšujících výsledky ošetření. Inovativní technika Double Screw umožňuje výrobu vysoce stabilních náhrad kotvených pomocí třmenu našroubovaného na implantátech, a to i ve složitých případech s vestibulárně skloněnými implantáty ve frontálním úseku, aniž by byla narušena estetika výsledné náhrady.

Redakční poznámka: Článek byl poprvé publikován v Clinical Dentistry, 1(8): pp 64–66.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Dr. Andrea Tedesco

Specialista v ústní chirurgii a profesor na II. stupni University Master Course pro obor zygomatické implantologie na univerzitě v Pise, Itálie

PR, Zirkonzahn