Používání fixativ na zubní náhrady

Pozitivní dopady spojené s používáním fixativ

1. Účinnost zubní náhrady

Dva důležité znaky úspěšného používání celkové zubní náhrady jsou:

• technická přesnost při výrobě náhrady,
• efektivní vedení pacienta.

Dokonce i pro zkušeného lékaře může být obtížné splnit očekávání pacienta ohledně stability a přilnavosti zubní náhrady. V tomto případě se často zvažuje, zda je vhodné těmto pacientům doporučit fixativum na zubní náhrady.

Účinnost „dokonale padnoucí“ zubní náhrady závisí na anatomické stavbě pacientovy dutiny ústní, a odráží stavbu dolní čelisti nebo plochých alveolárních hřebenů / malého bazálního „sedla“. Výraz „dokonale padnoucí zubní náhrada“ popisuje zubní náhradu, kterou zkontroloval odborník ve stomatologii a v dané situaci u konkrétního pacienta poskytne nejlepší možnou péči. V některých případech může vést anatomické omezení ke zhoršené přilnavosti a stabilitě zubní náhrady, ke snížení žvýkacích schopností a také snížení celkové spokojenosti.

Fixativa na zubní náhrady mohou udržet výkonnost i té nejlépe padnoucí zubní náhrady. Je ale nutné rozlišovat mezi dokonale padnoucí zubní náhradou a špatně padnoucí zubní náhradou. Fixativa by se nikdy neměla používat jako kompenzace zubní náhrady, která správně nesedí. Většina existujících vědeckých důkazu dokládá, že přilnavost a stabilita se po použití fixativa výrazně zlepší.

Inzerce

2. Sebedůvěra

Výzkumy dokládají, že fixativa mohou zvyšovat sebedůvěru pacientů, zejména ve společenském životě, a to díky zvýšení přilnavosti a stability zubní náhrady. Ukázalo se také, že fixativa mohou vést ke zvýšení intenzity žvýkání a tím pádem ke zkrácení žvýkacího cyklu (viz Oddíl 6).

Pro pacienty může být přechod na zubní náhradu nepříjemný. Mnoho pacientů má ohledně zubních náhrad nereálná očekávání, stěžují si na ulpívání potravy pod náhradou nebo na malé odřeniny, které jsou způsobeny lehkými pohyby zubní náhrady v ústech. Tito pacienti mohou profitovat z fixativa, které omezuje pohyb náhrady a ulpívání potravy. Ulpívání potravy pod zubní náhradou je běžné.

Důkazy naznačují, že až 86 % osob si stěžuje na to, že jim zbytky potravy ulpívají pod zubní náhradou (dle GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Data on file). Obzvláště nepříjemné mohou být některé druhy jídla, například arašídy. Zbytky jídla vmáčknuté mezi bázi zubní náhrady a ústní sliznici jsou nepohodlné a mohou podporovat množení bakterií, což by mohlo způsobit zápach z úst.

Utěsnění prostoru mezi náhradou a dásněmi může pomoci ochránit před uvíznutím zbytků jídla pod náhradou. Munoz-Viveros et al.³⁸ kvantitativně hodnotil schopnost fixativ na zubní náhrady snížit ulpívání potravy pod správně padnoucí zubní náhradou během jídla. Při konzumaci arašídů se projevilo významné snížení ulpívání potravy jak u mandibulární, tak i u maxilární zubní náhrady. Byl vyvozen závěr, že fixativa mohou pomoci udržet náhradu bezpečně na místě v průběhu celého dne a zabraňovat pronikání částeček jídla pod náhradu.

Papadiochou et al.¹⁷ vytvořil systematický přehled literatury vydané do roku 2014 týkající se účinnosti a biokompatibility fixativ na zubní náhrady, a přístupu pacientů i odborníků ve stomatologii k těmto materiálům. Dospěl k závěru, že většina klinických studií podporuje fakt, že fixativa na zubní náhrady zvyšují přilnavost, stabilitu a výkonnost žvýkání u snímatelných zubních náhrad.

Souhrnně lze říci, že fixativa na zubní náhrady zvyšují přilnavost a zlepšují žvýkací funkci, vyrovnávají nestability, poskytují pohodlí a brání ulpívání zbytků potravy pod náhradou. Ve výsledku tak zvyšují pacientův pocit jistoty a spokojenosti.

3. Zdraví dutiny ústní a celkové zdraví

Existuje stále více důkazů, že zdraví dutiny ústní nelze posuzovat odděleně od zbytku těla. Epidemiologické studie dokládají, že zdraví dutiny ústní je spojené s fyzickým a duševním zdravím a se sociální pohodou.

Kimura et al.66 doložil, že problémy se žvýkáním u starších dospělých souvisí s jejich aktivitou během dne, kognitivními schopnostmi a depresí. Souvislost mezi sníženou žvýkací funkcí a kognitivními schopnostmi doložil také Teixeira et al.⁵⁸

V porovnání s průřezovými studiemi o vztahu mezi zdravím dutiny ústní a celkovým zdravím existuje méně longitudinálních studií. Yamamoto et al.⁵⁹ doložil, že zdravotní problémy v dutině ústní mohou předpovídat rozvoj depresí.

Tran et al.⁶⁰ zkoumal schopnost předvídat celkové zdraví ze zdraví dutiny ústní a naopak pomocí Belgického registru. Vztah mezi zdravím dutiny ústní a celkovým zdravím zkoumal prostřednictvím longitudinální studie. Porovnával ukazatele zdraví dutiny ústní (poškozené zuby, žvýkací problémy a sucho v ústech) a ukazatele celkového zdraví, které shrnoval do funkčních jednotek, a jejich stálost v čase. Účastníci byli sledováni při zapojení do studie a pak každých 6 měsíců. Počet opakování měření se mezi subjekty lišil – pohyboval se od jednoho do devíti následných návštěv, což je určitě nedostatkem této studie. Výzkum doložil, že jednotlivci se špatným zdravím dutiny ústní vykazovali vyšší riziko horšího celkového zdravotního stavu. Procento správných nebo přibližně správných předpovědí celkového zdravotního stavu z ukazatelů zdraví dutiny ústní je vysoké, pohybuje se kolem 80 % pro ukazatele celkového zdravotního stavu. Špatný zdravotní stav dutiny ústní také předurčoval špatný celkový zdravotní stav při příštím hodnocení.

Bartlett et al.⁶¹ provedl malou pilotní studii porovnávající příjem potravy u uživatelů celkové zubní náhrady, kteří měli cílený dietní režim, a těch, kteří současně používali fixativa na zubní náhradu. Porovnávali příjem potravy stejné skupiny uživatelů před zavedením dietního režimu a příjem po 30 dnech od zavedení režimu. Byl prokázán výrazně vyšší příjem ovoce, zeleniny, nasycených tuků a vitamínu C. Během 30denní léčby došlo u subjektů ke statisticky významnému zlepšení schopností, měřeno pomocí skóre OHIP Edent (Oral Health Impact Profile with edentulous people), kdy subjekty kousaly a žvýkaly řadu potravin. Výsledek této pilotní studie naznačuje existenci omezených důkazů, že osoby s celkovou zubní náhradou používající fixativa, kteří mají předepsanou specifickou dietu, budou jíst zdravěji.

Nicolas et al.⁶² hodnotil kvalitu života související s orálním zdravím (OHQoL) u osob používajících celkovou zubní náhradu, které zároveň používaly fixativa déle než 6 měsíců. Bylo pozorováno výrazné zlepšení skóre získaného za každou oblast GOHAI (funkce, bolest, nepohodlí, oblast psychosociální). Nedošlo u nich ale k žádné významné změně žvýkacích parametrů, a to ani při používání fixativa. Tyto výsledky ukazují, že používání fixativ může zlepšit schopnost uživatele zvládat konvenční zubní náhradu a zlepšit jejich kvalitu života související s orálním zdravím. Pro potvrzení těchto výsledků je ale potřeba větší prospektivní multicentrické studie.

Polyzois et al.⁶³ v další studii posuzoval rozdíly na škále profilu dopadu orálního zdraví (OHIP-14) v průběhu jednoho měsíce a zkoumal souvislost s pohlavím, podpůrnými tkáněmi (KIS) a bází zubní náhrady (KID) u pacientů s celkovou zubní náhradou používajících fixativa. Snížení skóre OHIP-14 během 15 dnů po použití fixativa na obě zubní náhrady dokládá, že toto krátké období je dostatečně dlouhé k odhalení vlivu fixativ na profil OHIP-14. Tato studie ukazuje, že během 2 týdnů používání fixativa došlo k jednoznačnému zlepšení. To naznačuje, že fixativa pomáhají zlepšovat OHQoL u pacientů s novou celkovou zubní náhradou a že fixativa lze používat pro zkrácení adaptačního období u nových zubních náhrad. Klinickým významem podpořeným nálezy studie bylo, že používání fixativ uživateli zubních náhrad po krátkou dobu, bez ohledu na pohlaví, může zlepšit adaptaci na zubní náhradu a celkovou spokojenost. Studie dokládá, že se skóre OHIP-14 aplikované na nové uživatele zubních náhrad snižuje, pokud se fixativa používají alespoň po dobu 15 dnů. Nízký Kapur index pro podpůrné tkáně zubní náhrady a vysoký Kapur index pro kvalitu báze zubní náhrady k tomuto trendu přispívají.

4. Xerostomie

Hlavní zdravotní problém, který se často objevuje u starších osob nebo u pacientů s vícečetnou medikací, je xerostomie neboli suchost v ústech. Nedostatek slin může omezovat přilnavost zubní náhrady změnami povrchového napětí, viskozity a mezního těsnění.

Někteří odborníci věří, že u pacientů s xerostomií může použití fixativa na zubní náhradu spolu s umělými slinami zvýšit přilnavost zubní náhrady a zlepšit pohodlí pacienta. Bogucki⁶⁴ nedávno publikoval studii potvrzující relativně malý, ale pozitivní dopad fixativ na průměrnou přilnavost náhrady u pacientů s celkovou maxilární zubní náhradou a s xerostomií. Bogucki et al.⁶⁵ v jiné studii prezentoval výsledky dotazování na subjektivní kvalitu života HRQL: 36 % subjektů bylo spokojeno s přilnavostí maxilární zubní náhrady s použitím fixativa a 18 % bylo velmi spokojeno.

Zdá se, že současné gelové formy fixativ se chovají, jako by obsahovaly zásobu vody ke kompenzaci nedostatku slin. Zatím ale nebyl publikován žádný důkaz potvrzující zlepšení výkonnosti u pacientů s xerostomií. Demeter et al.⁶⁶ nedávno popsal subjektivní pocity „zvýšené hustoty slin“ a snížení průtoku menší patrovou slinnou žlázou u uživatelů celkové maxilární zubní náhrady.

In vitro studie provedené v Japonsku hodnotily ústní zvlhčovače gelového typu s komerčně dostupnými fixativy. Byl učiněn závěr, že zvlhčovače mají stejnou úroveň viskozity a poskytují stejnou sílu přilnavosti jako fixativa na zubní náhrady. To dokládá skutečnost, že orální zvlhčovače gelového typu mohou sloužit jako fixativa.^{67, 68, 69} Výsledky naznačují, že „stabilita“, „pocit nepohodlí“ a „pocit sucha“ byly hlavními důvody, proč si pacienti vybírali buď fixativum, nebo ústní zvlhčovač.⁷⁰

Symptomy xerostomie se obvykle léčí zvlhčováním, jiná řešení pravděpodobně nejsou k dispozici. Nicméně bylo zaznamenáno, že bylinky používané v čínské medicíně mohou mít pozitivní účinky. Proto se pacientům s xerostomií často doporučuje tyto bylinky používat. Jejich účinky na rozdíl od účinků fixativ nejsou známé a teprve nedávno se jejich výzkumu věnoval Nacai et al.⁷¹ Jeho studie ukázala, že přidání složek léčivých bylin nemá vliv na počáteční viskozitu nebo sílu fixativa a nezpůsobuje cytotoxicitu pro fibroblasty. Proto by mohlo být přínosné vyvinout fixativum krémového typu s obsahem léčivých bylin. Mohla by to být kombinace, která by pomohla zlepšit účinnost fixativ na zubní náhrady u pacientů s xerostomií.

Přesný mechanismus fungování fixativ u pacientů s xerostomií ale zůstává neznámý. Pravděpodobně je to tak, že nejvíce z omezeného proudění slin se využije k udržení zubní náhrady na místě a že fixativum napřed sliny absorbuje, ale po dosažení rovnovážného zůstává v ústech větší množství slin, než by tam normálně zůstalo. Mohlo by to ale být i tak, že fixativum absorbuje sliny a xerostomii ještě zhorší. Důkazy o používání fixativ při xerostomii jsou velmi omezené. Používání fixativ je tak třeba posuzovat případ od případu.

Doporučení pro optimální používání fixativ na zubní náhrady

I když bylo prokázáno, že fixativa zlepšují přilnavost a funkci zubních náhrad, a že vedou k větší spokojenosti uživatelů, většina osob bez vlastního chrupu fixativa nepoužívá.

Polyzois a De Baat porovnávali rozdíly v používání fixativ a v postojích k jejich používání v Řecku a v Nizozemí. Zjistili podobné postoje, ale zcela odlišné stupně znalostí o fixativech a potřebě jejich používání.⁷³ V Nizozemí všichni účastníci věděli, že fixativa existují. V Řecku 27 % účastníků odpovědělo, že o existenci fixativ neví. V Nizozemí odpovědělo 90 % uživatelů zubních náhrad, že fixativum používat nepotřebují. V Řecku pouze 70 % účastníků odpovědělo, že ovládají svou zubní náhradu dobře i bez fixativa.

Ozcan et al.⁷⁴ v Turecku použil dotazník, aby zjistil přístup a postoje uživatelů celkových zubních náhrad k fixativům. Ptali se:

• proč uživatelé fixativum vyzkoušeli,
• jaké měli důvody pro používání nebo nepoužívání fixativ.

92 % pacientů fixativum nikdy nevyzkoušelo. Většina pacientů (73 %), kteří fixativum nepoužili, zvládali své zubní náhrady dobře, ale značný počet účastníků (87 %) nevěděl, že fixativa existují. Ti, kteří přestali fixativa používat, si většinou stěžovali na to, že fixativum nijak výrazně nezlepšilo usazení náhrady, ani žvýkací schopnost. Výstup z tohoto výzkumu prokázal, že pacienti nemají dostatek znalostí o fixativech, a že v Istanbulu, kde výzkum probíhal, lékaři stále věří, že předepisování fixativ naznačuje selhání zubního lékaře.

Tyto výsledky jsou v rozporu s mnoha jinými studiemi, například od Kulaka et al.⁷⁵ Zde subjekty uvedly, že přilnavost jejich zubní náhrady při použití fixativa byla „o něco lepší“ až „mnohem lepší“.

Novější a obsáhlejší studie v Indii doložila, že 74,5 % uživatelů zubní náhrady nikdy nevyzkoušelo fixativum, zatímco 66,9 % zubních lékařů tvrdilo, že fixativa používají. Nedostatek povědomí je hlavním důvodem pro nízký počet uživatelů zubních náhrad, kteří fixativum vyzkoušeli. Většina zubních lékařů také stále nezná jejich výhody.⁷⁶ Při porovnání starších studií s novými vidíme změnu přístupu uživatelů zubních náhrad směrem k používání fixativ. Zdá se ale, že aktuální situace závisí na konkrétních specificích v zemi, na úrovni vzdělání, kulturních rozdílech a socioekonomické úrovni zkoumaných skupin.

Z výzkumu z roku 2015 zabývajícího se přístupem zubních lékařů k fixativům vyplynulo, že v metropolitních oblastech Atén v Řecku významný počet zubních lékařů (60,3 %) doporučoval používání fixativ a stále častěji je doporučovali stávajícím i novým uživatelům zubních náhrad. Pohlaví, věk, zkušenosti a úroveň znalostí se ukázaly jako ovlivňující faktory pouze u menšího počtu zubních lékařů.²¹

Existuje nedostatek znalostí o možných zdravotních přínosech fixativ a nízká úroveň odborných doporučení, nebo dokonce odmítání, používání fixativ u správně padnoucích zubních náhrad. To mohou být důvody, proč většina uživatelů celkových zubních náhrad pravidelně nepoužívá vhodná fixativa, která by jim pomohla žít život naplno. V některých zemích pozorujeme, že vzdělávání stomatologů zahrnuje typy a používání fixativ více než dříve. Ale výhody, které mohou fixativa poskytnout, do vzdělávacích programů nebývají zahrnuty. Mladší odborníci ve stomatologii se zdají být spíše nakloněni používání fixativ pro blaho svých pacientů, ale starší odborníci jsou konzervativnější a fixativa aktivně nedoporučují.

Většina výrobců na obalech fixativ používá nákresy pro doporučení přesného dávkování a vhodných způsobů nanášení. Velikost trysek se může lišit. Z toho důvodu je třeba dávkování přizpůsobit hrotu trysky u každého výrobku zvlášť. Někteří výrobci uvedli na trh fixativa s malou tryskou přímo na tubě kvůli snadnější aplikaci a zejména pro snížení rizika nadužívání fixativa. U tohoto konkrétního výrobku se doporučují nanášet raději malé proužky než tečky.

Proto doporučujeme, aby Oral Health Foundation a přední výrobci odkazovali na různé druhy trysek a používali obrázky s aplikací krému, který jasně znázorňuje, co je „malé množství“ konkrétního výrobku.

Nestačí totiž pouze navrhnout zubním lékařům, aby doporučovali používání fixativa častěji a jednotněji. Nejprve si musíme být jistí, že pacienti vědí, jaké jsou postupy pro správné používání fixativ. Pouze správné používání fixativ přinese možné zdravotní přínosy uživatelům zubních náhrad, zabrání nesprávnému používání a nadužívání fixativ, které může vést ke zdravotním problémům dutiny ústní i celkového zdraví. Odborníci ve stomatologii jsou první linií v komunikaci s pacienty, proto musí využívat tuto roli efektivně.

Je ale potřeba standardizovat postupy pro správné používání, aplikaci a odstraňování fixativ ze zubní náhrady.

Bohužel je zřejmé, že dostupné důkazy, které podporují většinu postupů ohledně fixativ, nepokrývají období používání delší než 6 měsíců.

Na základě existujících vědeckých důkazů, informací o bezpečném používání fixativ a testovacích protokolů o jejich aplikaci a odstraňování, můžeme navrhnout optimální postupy takto:

1. Nanést malé množství fixačního krému na čistou a suchou zubní náhradu. Jedna aplikace krému denně by měla být dostatečná.
2. Po nanesení krému vložit náhradu do úst a na několik sekund skousnout pro bezpečné upevnění. Pokud fixační krém přetéká, aplikoval ho pacient příliš a přebytečné množství fixativa je potřeba odstranit (spíše než spolknout). Během prvních 5 minut po aplikaci by pacienti neměli jíst ani pít.
3. Před spaním je třeba zubní náhradu vyjmout a náhradu i ústní dutinu pečlivě vyčistit, aby byly odstraněny i všechny zbytky fixativa.
4. Všichni pacienti, kteří používají snímatelné zubní náhrady, by se měli u svého odborníka ve stomatologii pravidelně hlásit na kontroly.