Klinický případ

Pacient si stěžoval na nevyhovující můstek v rozsahu zubů 22 až 26 a požadoval jeho výměnu. Po důkladné anamnéze, diagnostice a diskuzi o možnostech léčby dospěl dentální tým k závěru, že náhrada stávajícího metalokeramického můstku celokeramickým můstkem na zubech 22 až 25 a umístění celokeramické korunky na zub 26 je optimální alternativou. Spolu s pacientem se tým rozhodl, že nejlepší volbou je plně anatomická náhrada.

Obrázek 2 zachycuje frontální pohled na intraorální počáteční situaci. U pacienta jsme zaznamenali kuřácký návyk a extrémní hromadění zubního plaku, zejména ve frontální oblasti. Proto jsme zahájili důkladné hygienické protokoly před samotnou protetickou léčbou. Snímky pořízené pod černým světlem (fotografované s filtrem fluor_eyes, Emulation, Beverly Hills, Kalifornie) zobrazovaly fluorescenční charakteristiky původní náhrady. Fotografie ukázaly, že fazetovací keramika metalokeramického můstku vykazovala fluorescenci podobnou zubům, zatímco o několik let dříve integrovaný plně anatomický monolitický můstek z vysoce translucentního oxidu zirkoničitého nevykazoval téměř žádné fluorescenční charakteristiky (obr. 3a, b).

Po hygienické fázi jsme pokračovali v pečlivém odstranění nevyhovujícího opotřebovaného metalokeramického můstku, adekvátní exkavaci, dostavbě a drobné preparaci pilířových zubů. Provedením korekce měkkých tkání ve formě modifikovaného rolovaného laloku v prostoru můstku kolem zubu 22 jsme optimalizovali poměr výšky a šířky pro umělý zub. Pro správné vytvarování a podporu měkké tkáně v oblasti 22 jsme vytvořili v ordinaci provizorní náhradu (obr. 4). Před digitálním snímáním pomocí skeneru 3M True Definition Scanner jsme dočasně retrahovali gingivu pomocí techniky dvojího vlákna (Ultrapack 00 a 1, Ultradent, Utah, USA) (obr. 5). V případě potřeby navíc může být nanesena adstringentní retrakční pasta (např. 3M ESPE astringent retraction paste). Tato pasta musí být poté pečlivě odstraněna, aby se zabránilo podráždění dásní.

Po nanesení tenké vrstvy prášku na povrch zubů jsme provedli intraorální skenování (obr. 6). Trojrozměrná prezentace výsledku snímání po digitálním skenování zajišťuje optimální ověření preparace a výsledného „otisku“ ihned po naskenování. To umožňuje detekci nezbytných korekcí geometrie preparace nebo potřebu opětovného skenování intraorálních struktur. Trojrozměrný obrázek s možností velkého zvětšení významně usnadňuje proces kontroly (obr. 7).

Konstrukce pomocí počítače

Naskenovaná data a digitální objednávka byly elektronicky odeslány do zubní laboratoře na Poliklinice pro zubní protetiku na Univerzitě Ludwiga-Maximilliana (Mnichov, Německo). Po stažení dat z European 3M Connection Center následovalo vytvoření děleného modelu (obr. 8) a definování preparačních linií pomocí laboratorního softwaru 3M (obr. 9). Následně byl na základě těchto dat stereolitograficky vyroben fyzický model a CAD návrh budoucí náhrady.

V dalším kroku byl soubor dat importován do softwaru Modellier (Zirkonzahn, Gais, Itálie) za účelem vytvoření CAD návrhu plně anatomického můstku a korunky pro zub 26 (obr. 10a, b).

V závislosti na parametrech materiálu je důležité respektovat minimální tloušťku materiálu v oblasti spojů mezi jednotlivými členy plně anatomické můstkové náhrady (obr. 11). Plně anatomický můstek nabízí lepší prostorové podmínky než rekonstrukce, která vyžaduje fazetování. Proto, pokud jde o minimální tloušťku materiálu, mají plně anatomické můstky z oxidu zirkoničitého větší rozsah použití než fazetovaná varianta.

Kromě anatomických konstrukčních kritérií jsou v CAD softwaru zohledněny také funkční faktory. Digitální artikulátor umožňuje verifikaci a virtuální zabroušení statické a dynamické okluze (obr. 12, 13). Umístění dat z digitálního skenování ze 3D intraorálního skeneru se provádí pomocí průměrné hodnoty. Umístění ve vztahu k lebce není v současné době možné.

Výroba pomocí počítače

Jakmile byl dokončen proces CAD navrhování, následovalo umístění a výpočet frézovacích drah v softwaru CAM. Pozor – správné umístění náhrady uvnitř disku oxidu zirkoničitého určuje optický efekt budoucí protetické rekonstrukce (obr. 14). Disk Lava Esthetic vykazuje tři zóny (incizální, přechodovou a dentinovou), které se liší barvou a průsvitností. Tloušťka dentinové zóny tedy závisí na tloušťce disku (18, 20 nebo 22 milimetrů) (obr. 15). Po procesu frézování v CNC jednotce (obr. 16) následovalo vyjmutí náhrady z disku a odbroušení přidržovacích čepů. V této fázi již povrch náhrady vykazoval krásnou, přirozeně vypadající texturu. Speciální frézovací a gumové lešticí nástroje usnadnily proces úprav náhrady (obr. 17).

Dosažení optimálního estetického efektu vyžaduje přesné dodržení výrobcem doporučeného parametru sintrování (obr. 18). Po procesu sintrování byly zesílené okraje, které zajistily přesnou preparaci jemných krčkových uzávěrů v „bílém“ stavu technikou CNC, redukovány červeným kruhovým diamantem s pečlivým opracováním povrchu (obr. 19). Všechny kroky zpracování byly vždy prováděny při chlazení vodou. Ověření statické a dynamické okluze proběhlo v částečně nastavitelném artikulátoru, přičemž modely z 3D tiskárny byly polohovány dle záznamů obličejovým obloukem (obr. 20).

• 

  Porovnání materiálových charakteristik materiálů z oxidu zirkoničitého Lava Plus a Lava Esthetic

• 

  Přidání většího množství oxidu yttritého pro stabilizační účely k oxidu zirkoničitému během tetragonální (3Y-TZP) nebo kubické fáze vytváří vynikající výsledky

• 

  Intraorální frontální pohled před hygienickou fází. Extrémní nánosy zubního plaku v důsledku kuřáckých návyků pacienta. Nepříznivý poměr výšky a šířky na korunce 22 je jasně patrný.

• 

  Okluzální pohled na výchozí situaci: a) Fotografováno za denního světla

• 

  Okluzální pohled na výchozí situaci: Fotografováno pod černým světlem (Fluor Eyes filter): Jsou zde patrné fluorescenční vlastnosti fazetované keramiky metalokeramického můstku ve druhém kvadrantu

• 

  Podepření a vytvarování měkké tkáně modifikovaným rolovaným lalokem kolem korunky 22 optimalizovalo poměr výšky a šířky. Po fixaci provizorní náhrady zhotovené přímo v ordinaci je přebytečná tkáň na vestibulární straně jasně patrná.

• 

  Správná příprava gingivy je klíčová před jakýmkoliv digitálním otiskem. Zde jsme použili techniku dvojího vlákna.

• 

  Zhotovení digitálního otisku pomocí skeneru 3M True Definition: a) Klinický pohled během skenování maxily.

• 

  Zhotovení digitálního otisku pomocí skeneru 3M True Definition: b) Pohled na proces skenování.

• 

  Okamžité ověření geometrie preparace a výsledku skenování. Trojrozměrný obraz s možností vysokého zvětšení významně usnadňuje proces kontroly.

• 

  Okamžité ověření geometrie preparace a výsledku skenování. Trojrozměrný obraz s možností vysokého zvětšení významně usnadňuje proces kontroly.

• 

  Tvorba virtuálního děleného modelu v softwaru 3M

• 

  Dvourozměrný a trojrozměrný pohled na povrch: Definování preparačních linií

• 

  Dvourozměrný a trojrozměrný pohled na povrch: Definování preparačních linií

• 

  Dvourozměrný a trojrozměrný pohled na povrch: Definování preparačních linií

• 

  Dvourozměrný a trojrozměrný pohled na povrch: Definování preparačních linií

• 

  Import skenovaných dat do CAD softwaru (Modellier, Zirkonzahn) a počítačem zhotovená konstrukce plně anatomické monolitické rekonstrukce

• 

  Import skenovaných dat do CAD softwaru (Modellier, Zirkonzahn) a počítačem zhotovená konstrukce plně anatomické monolitické rekonstrukce

• 

  Minimální tloušťka můstkových spojů ve frontální a distální oblasti pro náhrady z oxidu zirkoničitého Lava Esthetic + Digitální artikulátor umožňuje verifi kaci a virtuální zabroušení kontaktů statické a dynamické okluze

• 

  Dokončená konstrukce a vizualizované okluzní kontakty

• 

  Správné umístění náhrady uvnitř disku určuje optický efekt budoucí protetické rekonstrukce

• 

  Struktura disku Lava Esthetic z oxidu zirkoničitého se třemi zónami (incizální, přechodová a dentinová), které se liší barvou a průsvitností

• 

  Aplikace datového souboru

• 

  Vyfrézované náhrady z frézovacího disku Lava Esthetic

• 

  Vyfrézované náhrady z frézovacího disku Lava Esthetic

• 

  Speciální sada nástrojů

• 

  Frézovací nástroj s křížovými břity (červený proužek) pro zušlechťování povrchů

• 

  Speciální gumové lešticí nástroje pro vyhlazení povrchů

• 

  Sintrovací proces Lava Esthetic z oxidu zirkoničitého. Výrobce doporučuje následující parametry sintrování: Zahřívání: 20 °C / minimálně do 800 °C – 10 °C / minimálně do 1500 °C; Udržovací čas: 120 minut na 1500 °C

• 

  Proces sintrování se provádí při 1500 °C

• 

  Proces sintrování se provádí při 1500 °C

• 

  Finální zušlechťování povrchů červenými diamanty

• 

  Po přenosu záznamů obličejového oblouku jsou stereolitografické modely namontovány do artikulátoru

• 

  Dobarvení a glazování bylo provedeno ve více krocích

• 

  Hotové náhrady do distálního úseku na akrylátovém modelu

• 

  Hotové náhrady

• 

  Hotové náhrady

• 

  Hotové náhrady

• 

  Ověření dosedu zhotovením otisku v pacientových ústech

• 

  Zkouška plně anatomické náhrady ve druhém kvadrantu. Frontální pohled za denního světla. Vynikající barevná integrace náhrady je jasně patrná i přes nehomogenní vzhled sousedních zubů.

• 

  Za denního světla je jasně patrná vynikající barevná integrace náhrady

• 

  Pod černým světlem je vidět fluorescence materiálu

• 

  Pod černým světlem vykazovala fluorescence materiálu intenzivnější fluorescenci než přirozené sousední zuby. Zřetelné jsou také defekty v mineralizaci na zubu 11.

Dobarvení a glazování

Dobarvení a glazování rekonstrukce bylo provedeno ve více krocích (obr. 21). Nejprve byla nanesena a vypálena tenká vrstva glazovacího materiálu, poté byl stejný krok zopakován pro vypalování barviva. Druhé vypálení glazury dokončilo celý proces vypalování. Tento postup zabraňoval nekontrolovanému roztečení barviva a glazovacího materiálu a vytvořil podmínky pro přirozeně vypadající povrch na náhradách z Lava Esthetic (obr. 22–25). Ke kontrole dosedu na pilířové zuby byl použit nízkoviskózní silikon nanesený v tenké vrstvě na vnitřní plochu korunek (obr. 26).

Evaluace a integrace

Po dokončení procesu ověření dosedu jsme provedli ověření estetiky za denního světla (obr. 27) a pod černým světlem (obr. 28, 29). Během zkoušky pod černým světlem jsme vyhodnotili fluorescenční charakteristiku rekonstrukce. Vykazovala intenzivnější fluorescenci než přirozené sousední zuby, avšak za denních světelných podmínek to nemělo negativní vliv na celkový vzhled.

Závěr

Naše první zkušenosti s novým monolitickým materiálem jsou pozitivní. Je však důležité zmínit, že rozsah indikací tohoto materiálu je omezen na jeden mezičlen podle doporučení výrobce. Klinické studie proto musí za klinických podmínek analyzovat a dokumentovat mechanické a optické dlouhodobé chování tohoto nového materiálu. Optická integrace tohoto materiálu byla uspokojivá a bylo dosaženo celkového pozitivního výsledku.

Publikováno: StomaTeam 5/2019