Moderní řešení velmi starého problému

Vyšetření a diagnóza
Klinické vyšetření zubu 36 ukázalo rozsáhlou okluzální kompozitní výplň (obr. 1), která vypadala neporušeně. Zub byl citlivý na vertikální i laterální tlak prstů a neodpovídal na termické podněty prostřednictvím Endo Frost testu (Roeko). Tento test se ukázal být efektivnější na testování vitality, než etylchlorid nebo led (Fuss et al, 1986). Pro tento test by se měl použít velký smotek vaty namísto malého. Nebyla zjištěna žádná citlivost v oblasti bukálního nebo lingválního sulku. Sondáž přilehlých tkání byla v normě a nevyskytovalo se ani krvácení.

K vizualizaci periradikulární patologie, anatomie kořene, délky, zahnutí a úrovně alveolární kosti byl zhotoven periapikální snímek (obr. 2). Navzdory chybě v angulaci snímek ukázal dva distální kořeny a projasnění v oblasti meziálních kořenů. Samostatný druhý distální kořen u dolního prvního moláru je poměrně neobvyklý nález prezentovaný zhruba v 5 % případů. Nicméně nález čtyř kanálků je mnohem běžnější a vídáme jej zhruba v 35 % případů (Hartwell a Bellizzi, 1982), obvykle v podobě druhého distálního kanálku nebo méně často třetího meziálního kanálku (střední meziální kanálek). Vzhledem k tomu, že dolní první molár je nejčastěji endodonticky ošetřovaný zub, musíme vést v patrnosti běžné anatomické variace. Přístupová kavita by měla být spíše lichoběžníková než trojúhelníkovitá, abychom zajistili vstup do všech kanálků.

Diagnóza zubu 36 byla stanovena jako akutní exacerbace chronické periodontitidy. Zub měl příznivou endodontickou i restorativní prognózu. V bolestivých případech může být poněkud obtížné dosáhnout anestezie pulpy a selhání anestezie mandibulárního bloku lidokainem bylo v těchto případech často dokladováno (Monteiro, 2014). Anestezie byla podána v podobě bloku nervus alveolaris inferior 2% lidokainem okamžitě doplněného 4% artikainem v terminální infiltrační anestezii na bukální straně zubu.

Příprava na léčbu
Zub 36 byl izolován pomocí kofferdamu a byla zhotovena přístupová kavita skrze stávající kompozitní výplň s užitím hrubého diamantového brousku. Brousek byl během preparace skloněn mírně bukálně, aby respektoval lingvální sklon zubu. Byly lokalizovány čtyři kořenové kanálky a k instrumentaci koronálních 2/3 každého kanálku byl použit nástroj velikosti 10. Dřeňová dutina byla vypláchnuta 1% hypochloritem sodným a kanálky byly zaplněny preparátem Odontopaste (Australian Dental Manufacturing) pro jeho krátkodobý protizánětlivý a antibiotický efekt. Zub byl uzavřen materiálem Cavit (3M Espe) a pomocí zinkoxid/kalciumsulfátového materiálu, který v krátkodobém časovém horizontu dokáže uzavřít malé přístupové kavity s minimální nebo žádnou netěsností (Krakow a kol., 1977). Pacientka se vrátila o týden později na definitivní endodontické ošetření. V mezidobí těchto dvou návštěv byla pacientka bez bolestí. Poté, co byl zub anestezován a izolován kofferdamem, byl odstraněn provizorní výplňový materiál a přístupová kavita byla upravena tak, aby do všech kořenových kanálků byl zajištěn přímý vstup (obr. 3). Pro tento úkon je vhodné použít bezpečné endodontické brousky, tzv. Battovy vrtáky, které brání nechtěnému odstraňování dentinu na dně dřeňové dutiny. Endodontické ošetření bylo započato pomocí ručních K-flex nástrojů, aby byla stanovena „glide path" (dráha preparace) a zároveň apikálně změřen rozsah apexu, tzv. apical gauging. Pracovní délka byla stanovena pomocí elektronického apexlokátoru. Po stanovení pracovní délky byla endodontická výplachová kanyla s bočním otvorem označena tak, aby zasahovala do kanálku o 2 mm výše, než byla pracovní délka kanálku. Bylo dokázáno, že výplachový prostředek teče pouze 1–1,5 mm za úroveň hrotu bočně perforované jehly (Boutsioukis a kol, 2009). Je důležité neustále přesně vědět, kde se pohybuje hrot výplachové kanyly, jednak pro ujištění, že výplach proniká do apikální třetiny kanálků, a také pro prevenci iatrogenního poškození protlačením tekutiny přes apex. 1% chlornan sodný jsme ohřáli na přibližně 45 °C pomocí vodní lázně. Ukazuje se, že předehřátí hypochloritu sodného zlepšuje jeho schopnost rozpouštět nekrotickou pulpu, a také zvyšuje účinnost proti E. faecalis, který je běžným bakteriálním druhem izolovaným ze zubů s neúspěšným endodontickým ošetřením (Abou Rass a Oglesby, 1981). Výplach kanálků byl opakován po každém nástroji nebo pokud vytékal zakalený. Meziobukální, meziolingvální a distolingvální kanálek byly ošetřeny pomocí rotačních nástrojů Protaper (Dentsply) S1, S2, F1, F2 (apikální průměr 0,25 mm, kónus 08), dle protokolu výrobce. Distobukální kanálek byl dokončen pomocí F3 nástroje (apikální průměr 0,3 mm, kónus 09). Rekapitulace byla prováděna po vytažení každého rotačního nástroje pomocí K-flex nástroje velikosti 10. Po preparaci byly všechny čtyři kanálky propláchnuty fyziologickým roztokem kvůli odstranění hypochloritu sodného a poté zaplaveny 17% EDTA, chelátotvorným činidlem, na jednu minutu. Tato procedura odstraní smear layer a otevře dentinové tubuly pro závěrečný výplach hypochloritem sodným (Crumpton a kol., 2005). Hypochlorit ponecháváme v kanálku před vyzkoušením hlavního gutaperčového čepu. Dynamický manuální výplach pomůže roztoku penetrovat do laterálních a akcesorních kanálků. Všechny kanálky byly vysušeny papírovými čepy pro usnadnění adheze výplňového cementu. Kanálky byly zaplněny zinkoxid eugenolovým cementem Tubli Seal (Sybron Endo/Kerr) a gutaperčovými čepy odpovídajícími velikosti posledního preparačního kořenového nástroje. Je důležité pamatovat na to, že kořenové kanálky jsou často oválné nebo tvaru C, a tak není možné je vyplnit ve třech rozměrech v celé jejich délce pomocí jediného gutaperčového čepu. Z toho důvodu byla výplň u tohoto případu provedena technikou laterální kondenzace za studena pomocí středního až jemného ručního spreaderu a středních až jemných gutaperčových čepů. Přebytek gutaperčových čepů byl odříznut nejméně na úroveň cementosklovinné hranice a přebytečný cement odstraněn kvůli vlivu eugenolu na adhezi kompozitního jádra.