Kazuistika

17letá pacientka se dostavila na kliniku Postgraduate Endodontics Clinic na UAEMéx (Mexiko), kam ji odeslal její soukromý zubní lékař kvůli výskytu mírné bolesti při žvýkání. Při rozhovoru uvedla, že pociťuje bolest na levé straně obličeje, která se stupňuje při předklonu, a také má žlutý zapáchající výtok z nosu a během posledních dvou týdnů zažívá ataky horečky. Pacientka uvedla, že je alergická na penicilin. Při extraorálním vyšetření byla zjištěna citlivost na pohmat v levé spodní třetině obličeje (horní čelist) a v nadočnicové oblasti. Při intraorálním vyšetření byla u zubu 26 odhalena rozsáhlá kariézní léze (obr. 1), mobilita 1. stupně, citlivost na horizontální a vertikální poklep a negativní reakce na testy tepelné citlivosti.

Byl pořízen periapikální RTG snímek (obr. 2) a objednáno CBCT 5 × 5 (obr. 3). Po shromáždění výsledků potvrzovaly všechny testy diagnózu gangrény dřeně s chronickým apikálním abscesem odtékajícím do maxilárního sinu, který způsoboval maxilární sinusitidu endodontického původu. Po umístění vhodné izolace byly v rámci jedné návštěvy ošetřeny kanálky. Pracovní pole bylo dezinfikováno 5,25% NaOCl, kazy byly odstraněny a byla zopakována procedura dezinfekce. Byly lokalizovány kanálky a preparovány kořenovým nástrojem K Flexofile #15.02, pracovní délka kanálků byla určena apexlokátorem DPex III (Woodpecker) a kanálky byly opracovány pomocí systému nástrojů ProTaper Universal (meziální a distální kanálky po nástroj F2, palatinální kanálek po nástroj F3). Poté byly kanálky za nepřetržité irigace 5,25% NaOCl a 17% EDTA zapečetěny technikou hydraulické kondenzace za použití pečeticího cementu BioRoot RCS (obr. 4 a 5).

Poté proběhla mezioborová konzultace s otorinolaryngologickým oddělením, které nasadilo kvůli výtoku z nosu a úpravě celkového stavu pacientky farmakologickou léčbu. Ta spočívala v užívání Levofloxacinu 500 mg po 24 hodinách (po dobu 7 dní), Ambroxolu 30 mg po 8 hodinách (po dobu 10 dní), Oxymetazolinu 2 ve spreji po 12 hodinách (po dobu 7 dní), v obkladech a průběžném vyplachování nosu fyziologickým roztokem. Dostavba zubu byla zhotovena z materiálu Biodentine a na ní byla zhotovena náhrada v podobě pryskyřičné overleje (obr. 6). Symptomy zcela ustoupily po 7 dnech léčby a pacientka zůstává asymptomatická dodnes. Při kontrolních vyšetřeních byl na CBCT snímcích po 3 (obr. 7) a 8 měsících (obr. 8) pozorován postupný pozitivní vývoj na sliznicích i u dna maxilárního sinu.

• 

  Kariézní léze v zubu 26.

• 

  Počáteční ortográdní radiologické vyšetření.

• 

  CBCT 5 × 5 – axiální pohled, kde lze pozorovat zvětšení objemu sliznice v oblasti maxilárního sinu a nosní skořepy (mukositida), stejně jako ztrátu kontinuity u dna maxilárního sinu.

• 

  Ošetření kanálků utěsněných pomocí BioRoot RCS.

• 

  Mezioangulární RTG snímek zachycující palatinální, distální, mv1 a mv2 kanálky zapečetěné v celé pracovní délce, v palatinálním kanálku s uzávěrem z pečetidla.

• 

  Dostavba z materiálu Biodentine.

• 

  CBCT 5 × 5 – kontrolní vyšetření po 3 měsících ukazuje ztenčení antrálních sliznic i obnovu kosti.

• 

  CBCT 5 × 5 – kontrolní vyšetření po 3 měsících ukazuje ztenčení antrálních sliznic i obnovu kosti.

• 

  CBCT 5 × 5 – kontrolní vyšetření po 8 měsících – pacientka zůstává asymptomatická.

Diskuze

Cílem ošetření kořenových kanálků je vytvořit prostředí vhodné pro to, aby se mohly zotavit periradikulární léze a postižené anatomické oblasti, a předešlo se tak invazivnějším zákrokům. Nechirurgické ošetření rané fáze maxilární sinusitidy endodontického původu nabízí pacientovi neinvazivní a rychle účinnou možnost ošetření (Kretzschmar, 2003). K vyhodnocování zasažených anatomických struktur, stavu antrální sliznice a kostěné části dna maxilárního sinu je velmi důležité používat CBCT a ověřit stanovenou diagnózu. Pro úspěšnost ošetření je rovněž zásadní kvalitní ošetření kořenových kanálků za použití vhodné izolační techniky, chemicko-mechanické dezinfekce a trojrozměrného zapečetění. Zásadní je také použití pečetidla, které nám umožní dosáhnout trojrozměrného utěsnění, což je také důvod, proč volit relativně nové materiály jako je biokeramika. V tomto případě to byl materiál BioRoot RCS, který se skládá z křemičitanu a fosforečnanu vápenatého, a poskytuje fyzikální a biologické vlastnosti jako je alkalické pH prostředí, antibakteriální aktivitu a biokompatibilitu (Maillet, 2011). Použití techniky hydraulické kondenzace poskytuje trojrozměrné utěsnění a zajišťuje minimální přítomnost mezer mezi pečetidlem, gutaperčou a dentinem. Alkalické vlastnosti vytvářejí prostředí, v němž se nebude dařit mikroorganismům a eliminují nutnost používat při pečetění takovou sílu, která by mohla vést ke vzniku radikulárních trhlin nebo fraktur. Tyto vlastnosti vedou k vymizení symptomů do 7 dnů a k pozitivnímu vývoji naposledy kontrolovanému po 8 měsících.

Závěr

Vzhledem k vysokému procentu případů, které se mohou vyvinout v MSEP, a jak často jsou tyto případy přehlíženy, je důležité, aby byli všichni praktičtí lékaři, zubní lékaři i radiologové důkladně obeznámeni s úzkým vztahem mezi paranazálními dutinami a strukturami dutiny ústní, a byli tak schopni stanovit přesnější a včasnější diagnózu. Pro její potvrzení je nezbytné používat diagnostické pomůcky, jako je počítačová tomografie nebo ortopantomografie. Zásadní význam pro volbu doprovodné farmakologické léčby a její komplexnost bude mít aktuální systémový stav pacienta, stejně jako jeho věk a progrese onemocnění. Použití techniky hydraulického pečetění s materiálem BioRoot RCS nejenže usnadňuje tuto fázi ošetření díky tomu, že poskytuje dostatečně dlouhou dobu zpracování materiálu (zhruba 12 minut), ale současně nám umožňuje uzpůsobit si jeho konzistenci na základě specifických potřeb konkrétního případu a nabízí možnost tekutější nebo hustější směsi. Antibakteriální vlastnosti materiálu zároveň poskytují ideální prostředí pro rychlé hojení periapikálních tkání.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Pamela Rebeca Mora Favela

Zubní lékařka. Vystudovala stomatologii na Autonomous University of the State of Mexico, 2008. Od roku 2009 doposud působí jako soukromá praktická zubní lékařka. Studuje třetí semestr postgraduálního studia endodoncie, Autonomous University of the State of Mexico.

Ignacio Jiménez Bueno | Brissa Itzel Jiménez Valdés

Ignacio Jiménez Bueno
Specialista na endodoncii. Vystudoval stomatologii na Autonomous University of the State of Mexico, 1985. Absolvoval specializaci v oboru endodoncie na Autonomous University of the State of Mexico, 1994. Získal titul Master v oboru endodoncie na Yury Kuttler Institute for Advanced Odontology Studies, 2012. Koordinátor postgraduálního studia endodoncie, Autonomous University of the State of Mexico.

Brissa Itzel Jiménez Valdés
Specialista na normativní a forenzní stomatologii. Vystudoval stomatologii na Autonomous University of the State of Mexico, 1997. Absolvoval specializaci v oboru endodoncie na Autonomous University of the State of Mexico, 1999. Získal titul Master v oboru normativní a forenzní stomatologie, University of Valle de Toluca, 2019. Lektor postgraduálního studia endodoncie, Autonomous University of the State of Mexico.