Kdy by se měla reendodoncie provést?

1. Přítomnost lézí viditelných na RTG snímcích
2. Přítomnost iatrogenního poškození
3. Přítomnost evidentně nevyhovujícího ošetření – i v případě absence symptomů
4. Přetrvávající bolestivé symptomy, přestože není patrné poranění

Jaké jsou fáze charakteristické pro reendodoncii?

1. Izolace kofferdamem
2. Odstranění předchozí výplně a veškerých kariézních tkání
3. Vytvoření optimálního přístupu do systému kořenových kanálků
4. Odstranění materiálů přítomných uvnitř endodontického prostoru
5. Vytvarování, vyčištění a vyplnění kořenových kanálků

Míra úspěšnosti při opakovaném ošetření je rozhodně nižší než při prvotním ošetření, protože v kanálcích můžeme najít některé druhy bakterií, jako Enterecoccus faecalis a Treponema denticola, které jsou vůči různým mechanickým a irigačním fázím typickým pro nové ošetření mnohem odolnější a mají také větší schopnost pronikat do dentinových kanálků. Míru úspěšnosti však lze podstatně zvýšit používáním materiálů, které zaručují jak těsnou přilnavost ke stěnám kanálku, tak dlouhodobou stálost. Dříve představovala zlatý standard endodontického utěsnění Schilderova vertikální horká kondenzace. Dnes ale spíše převažuje názor, že uzavření za studena jedním čepem spolu s biokeramickým cementem nám může zaručit trojrozměrnou stálost dlouhodobého endodontického utěsnění, kterou stále hledáme.

Při horkém utěsňování se gutaperča ve skutečnosti při chladnutí smršťuje, čímž vzniká mezera mezi gutaperčou a stěnami kanálku, která časem potenciálně umožní případným zbytkovým bakteriím opětovnou kolonizaci endodontického prostoru. Biokeramika, jako je v našem prezentovaném klinickém případu BioRoot™ RCS (Septodont), naopak představuje cementy, které mají mj. tyto výhody:

1. Neobsahují pryskyřici, proto nedochází ke smrštění
2. Nedochází ke vzniku vakua na rozhraní
3. Nedochází k infiltraci dentinových kanálků
4. Iniciují tvorbu hydroxyapatitu a mineralizaci dentinu

Kazuistika

39letý muž k nám byl doporučen kolegou, kterému se nepodařilo zcela odstranit čep vyztužený skleněnými vlákny z distálního kořene. Kolega prováděl opětovné ošetření, protože kořenové kanálky vypadaly při RTG vyšetření poddimenzované a nedostatečně preparované (obr. 1). Pacient si stěžoval na bolest při vyšetření palpací a poklepem, a klinický nález ukazoval na přítomnost aktivní vestibulární píštěle. Radiologické vyšetření zachytilo rozsáhlou periradikulární lézi u meziálního kořene (obr. 2).

Po zajištění izolace pracovního pole byl za použití operačního mikroskopu z distálního kořene odstraněn čep, který předtím nebyl nalezen, a tedy ani nijak řešen. Současně byl odstraněn starý výplňový materiál z meziolingválního a meziovestobulárního kanálku, u kterého se ukázalo, že byl nanesen do poddimenzované preparace. Za neustálého střídavého vyplachování chlornanem sodným a 17 % EDTA s kontinuálně aktivovanými sonickými hroty byla vytvořena adekvátní preparace. Uzavření kořenových kanálků bylo provedeno za použití gutaperčových čepů kondenzovaných za studena – ve velikostech odpovídajících rozměrům nové preparace kanálků, a za použití BioRoot™ RCS. RTG snímky pořízené 3 a 5 měsíců po uzavření kanálků ukazují, že i po velmi krátké době došlo k úplnému zhojení kosti (obr. 3, 4).

Diskuze a závěr

Biokeramika dnes patří v literatuře mezi poměrně známé materiály, a to hlavně proto, že představuje významný krok vpřed při hledání ideálního pečetidla kořenových kanálků. Materiál BioRoot™ RCS nám zaručuje nesčetné kladné vlastnosti zahrnující mimořádné schopnosti pečetění a antimikrobiální aktivitu stimulující periapikální hojení. Jedná se o bioaktivní materiál, který přispívá k tvorbě hydroxyapatitu ještě dlouhou dobu po namíchání, dobře se adaptuje k dentinovým stěnám, což zvyšuje míru pečetění. Jde o velice zajímavý materiál, protože velmi dobře přilne k dentinu i ke gutaperče, a proto jej lze používat při technikách kondenzace za studena. A jak se používá? Poté, co se gutaperčový čep upraví podle průměru kanálku, musíme jej zaříznout do odpovídající pracovní délky. Poté smícháme prášek s tekutinou, abychom docílili nízkoviskózní konzistence. Čep poté navlhčíme touto směsí a několikrát vložíme do kořenového kanálku, až se kanálek zaplní cementem a stejně tak jím bude zcela pokryt i povrch hlavního čepu. Budeme si tak jisti, že cement BioRoot™ RCS zapečetí apikální část kanálku, která hraje největší roli v úspěchu endodontického ošetření. Uzavření za studena s použitím jakýchkoli jiných endodontických cementů bylo považováno za neúčinnou techniku kvůli jejich resorpci. Díky objevení biokeramiky však cement na této bázi trvale zapečetí kořenový kanálek, a to včetně apexu. Gutaperčový čep, který je nutno zasunout až po apex, má pouze funkci vodítka pro případné budoucí opětovné ošetření. Výše popsaný případ ukazuje, jak dokáže materiál BioRoot™ RCS, díky své schopnosti pevně přilnout ke gutaperče i ke stěnám kanálku, trvale zapečetit apikální třetinu kořenového kanálku, čímž nám umožní svými antimikrobiálními vlastnostmi docílit během krátké doby zhojení. Pro vyhodnocení efektivity této techniky z dlouhodobého hlediska je nicméně zapotřebí provést další klinické studie.

Tento článek byl poprvé publikován v Septodont Clinical Case Study Collection no 20.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Dr. Rocco Zaccone

Specializuje se na používání operačního mikroskopu a svoji profesi provozuje v mnoha městech v Itálii, především v Římě, Capri a Florencii. Je profesorem postgraduálního studia na Katolické univerzitě Nejsvětějšího Srdce v Římě (Itálie), nadále pracuje jako lektor na endodontickém oddělení Polikliniky Agostino Gemelli v Římě. Je aktivním členem AIE (Italská endodontická akademie) a spolu s Prof. Grande, Dr. Galeano a Dr. Del Giudice založil studijní skupinu „Francesco Riitano“. Přednáší na národních kurzech a konferencích a svůj volný čas tráví hledáním nových stomatologických technik.

Dr. Patrizio Galeano | PR, Septodont

V roce 2005 absolvoval s vyznamenáním v oboru zubní lékařství a dentální protetika na univerzitě v Říme „Tor Vergata“. V letech 2001–2014 se Dr. Galeano na stejné univerzitě účastnil klinických a didaktických aktivit jako vedoucí oddělení záchovné a endodontické stomatologie. Je aktivním členem AIE (Italská endodontická akademie). Je řádným členem ESE (Evropská endodontická společnost). Je řádným členem AIC (Italská akademie pro záchovnou stomatologii). Působí jako lektor v mezinárodním vzdělávacím programu pro endodoncii na Katolické univerzitě Nejsvětějšího Srdce v Římě a přednáší na kurzu ASO v Římě pořádaném Igea Media. Je zakládajícím členem studijní skupiny „Francesco Riitano“. Přednáší na národních kurzech a konferencích. Svoji nezávislou činnost vykonává se zvláštním zájmem o obor endodoncie a záchovné stomatologie.