StomaTeam > Články > Implantologie > Digitálně zhotovená okamžitá celková fixní náhrada nesená implantáty Straumann® BLX ø 3,75, krátkými distálními implantáty

Digitálně zhotovená okamžitá celková fixní náhrada nesená implantáty Straumann® BLX ø 3,75, krátkými distálními implantáty

18. 8. 2021 | Barbara Sobczak, Polsko | PR, Straumann

Následující kazuistika popisuje úspěšný výsledek ošetření horní čelisti s omezenou dostupností kosti v distálním úseku za použití šesti implantátů Straumann^® BLX ø 3,75, včetně dvou distálních krátkých implantátů a plně digitálního protokolu pro okamžitou rehabilitaci celého oblouku pomocí koncepce Sobczak Concept^® a Straumann^® Pro Arch. Sobczak Concept^® je nový plně digitální protokol ošetření, který je již od období hojení s provizorním můstkem navržen tak, aby bylo dosaženo optimální bílé estetiky, vhodné opory tkání a okluzní roviny. Díky specifickým vlastnostem implantátů Straumann^® BLX bylo možno provizorní fixní náhradu úspěšně zatížit v den chirurgického zákroku, a to, v kombinaci s přípravkem Emdogain^® podporujícím hojení ran, zajistilo pacientovi celkově úspěšné bezproblémové ošetření a vynikající zkušenost z něj.

Počáteční situace

62letá pacientka přišla na kliniku s metalokeramickým můstkem kotveným na zubech 13, 23 a 25 a s částečnou snímatelnou náhradou (obr. 1–2). Pacientka měla potíže v oblasti můstku v důsledku závažného sekundárního kořenového kazu. Po klinickém a radiologickém vyšetření byl u zbývajících kořenů zubů 13, 11, 21, 23 a zubu 25 diagnostikován sekundární kaz pod okrajem alveolárního lůžka a mobilita 3. stupně (obr. 3–4).

V dolní čelisti měla pacientka částečnou snímatelnou náhradu a metalokeramický můstek v rozsahu zubů 33 až 44. Při radiologickém vyšetření byl u zubu 44 pozorován nález odpovídající periapikální lézi. Protetická suprastruktura byla netěsná a pohybovala se. Pacientka byla na základě stanovené diagnózy upozorněna na to, že zbývající zuby bude nutno extrahovat a její ošetřující lékař jí vysvětlil různé možnosti ošetření. Chtěla nejen fixní řešení, ale také chtěla zachovat tvar zubů a vzhled úsměvu. Zdůraznila také, že si přeje, aby fixní náhrada nezahrnovala umělou gingivu, druhé řezáky měly konkávní tvar a byla zachována opora rtu.

Plánování ošetření

V rámci přípravy na plánování ošetření podstoupila pacientka CBCT, intraorální skenování a fotografování obličeje za účelem digital smile design (DSD). CBCT a intraorální skeny byly použity pro naplánování pozic implantátů v softwaru coDiagnostiX^® (obr. 5–6). Pozice implantátů byly naplánovány optimálně pro protetiku tak, aby osy implantátů směřovaly buď k okluzální nebo palatinální oblasti budoucího můstku. S ohledem na sníženou výšku kosti v distálním úseku byl implantát v oblasti zubu 26 naplánován v délce 6 mm a v oblasti zubu 16 v délce 8 mm. Z důvodu dosažení optimální primární stability bylo naplánováno použití implantátů Straumann^® BLX. S ohledem na dosažení ideálního mechanického rozkladu sil byly naplánovány také implantáty v oblastech druhých řezáků, prvních premolárů a prvních molárů. Po naplánování ošetření v softwaru coDiagnostiX^® byla pomocí 3D tisku vyrobena chirurgická šablona (obr. 7).

Aby bylo možno vyhovět očekáváním pacientky ohledně vzhledu můstku neseného implantáty, byly při navrhování tvaru a pozic zubů v náhradě použity intraorální skeny a sada fotografií. Digitální přístup umožnil napodobit tvar, délku a pozici stávajícího, již nevyhovujícího, můstku. Jediná úprava se týkala délky středních řezáků (prodloužení o 1 mm), což vedlo k harmoničtějším proporcím úsměvu. Tato změna byla pacientkou schválena a pozitivně ohodnocena.

Chirurgický zákrok a skenování

Lokální anestezie byla aplikována z vestibulární a palatinální strany, aby došlo k anestezii tvrdých i měkkých tkání. Stávající metalokeramická náhrada byla rozříznuta a ponechána pouze na prvních řezácích (obr. 8–9). V první fázi chirurgické procedury nebyl extrahován druhý levý premolár. Byly opatrně extrahovány kořeny špičáků (obr. 10) a zkontrolováno dosednutí chirurgické šablony (obr. 11). Chirurgická šablona byla odstraněna a v oblasti od zubu 11 po zub 16 a od oblasti zubu 21 po zub 25 byly provedeny krestální řezy. Na obou stranách byl zdvižen lalok v plné tloušťce, protože byla naplánována procedura augmentace. Byla umístěna chirurgická šablona a podle předem stanoveného protokolu provedena osteotomie. V oblastech zubů 16, 14, 12, 22 a 24 byly zavedeny implantáty (obr. 12–14). Implantát pro oblast zubu 16 byl naplánován až na druhou fázi chirurgického protokolu. Na prvních pět implantátů pak byly našroubovány abutmenty Screw-retained Abutments (obr. 15–16).

Byly použity následující implantáty a Screw-retained Abutments:
Straumann^® BLX ø 3,75 mm RB SLActive^® 6 mm Roxolid^®, v oblasti zubu 26
Straumann^® BLX ø 3,75 mm RB SLActive^® 8 mm Roxolid^®, v oblasti zubu 24
Straumann^® BLX ø 3,75 mm RB SLActive^® 12 mm Roxolid^®, v oblasti zubu 22
Straumann^® BLX ø 3,75 mm RB SLActive^® 10 mm Roxolid^®, v oblasti zubů 12, 14, 16
Screw-retained Abutments, rovný GH 2,5 v oblastech zubů 12–22
Screw-retained Abutments, 17° zahnutý GH 2,5 v oblasti zubu 26

Po zavedení prvních pěti implantátů byla na obou stranách v oblasti od zubu 11 po zub 16 a v oblasti od zubu 21 po zub 25 provedena augmentace s použitím materiálu Cerabone^® a membrány Collprotect^® (obr. 17–19). Kolem implantátů byl umístěn protein Straumann^® Emdogain^® (obr. 20). Byly namontovány krytky Variobase^® (obr. 21). Následně bylo provedeno skenování skenerem 3Shape^® TRIOS^®. Lalok byl uzavřen vstřebatelnými stehy. Proběhlo intraorální skenování se zbývajícími zuby 11, 21 a 25, které mělo posloužit jako reference pro protetiku. Po oskenování byly stehy překryty proteinem Emdogain^® (obr. 22).

Poté byly opatrně odstraněny zbývající zuby (obr. 23). Implantát v oblasti zubu 26 byl umístěn distálně vůči lůžku zubu 25. Lůžka v oblastech zubů 11 a 21 byla vyplněna materiálem cerabone^® a překryta kolagenovou houbičkou (obr. 24). Intraorální situace pacientky byla znovu oskenována, tentokrát se všemi šesti implantáty.

Laboratorní postup

Po chirurgickém zákroku obdržel zubní technik dva skeny a přiřadil je k již připravenému digitálnímu wax-upu. Alveolární část můstku byla navržena s ohledem na emergence profil a adekvátně ke změně objemu tkání po augmentaci kosti. Provizorní můstek byl vyfrézován z polymetylmetakrylátu (PMMA).

Výsledek ošetření

Můstek byl nasazen čtyři hodiny po chirurgickém zákroku (obr. 25–27). Byl navržen tak, aby tvořil oporu měkkým tkáním a ihned zakryl lůžka implantátů a poskytl pacientce přirozený pocit (obr. 28–29).

Pacientce byly uděleny pokyny stran ústní hygieny, která má napomoci hojení a stabilizaci měkkých tkání a byla objednána na pravidelné kontroly. Pacientka se hojila bez problémů a gingiva se zhojila. Uspokojivý výsledek byl patrný již po jednom týdnu (obr. 31–32). Dolní čelist byla rekonstruována tři týdny po chirurgickém zákroku v horní čelisti podle koncepce Sobczak Concept^® a Straumann Pro Arch. V dolní čelisti byly zavedeny implantáty Straumann^® Bone Level Tapered (BLT) SLActive^®. Pacientka nemohla z finančních důvodů po dobu jednoho roku přejít z provizorních PMMA můstků na definitivní náhrady (obr. 33). Nicméně dodržovala výbornou ústní hygienu, pravidelně se dostavovala na kontroly a s výsledkem ošetření byla velice spokojená.

Zkušenosti

„Jsem toho názoru, že jediným a nejsnazším způsobem, jak optimálně zachovat tkáně po extrakcích, je okamžité zavedení implantátu a jeho okamžité zatížení. To je také důvod, proč jsem vyvinula koncepci, která umožňuje nejen zachovat a vytvarovat tkáně pod provizorním můstkem, ale také umožňuje pacientovi vyzkoušet a zvyknout si na nesnímatelné zuby v podobě můstku v rozsahu celého oblouku vyrobeného z vícevrstvého PMMA již s náležitým vzhledem a funkčností. Pro tuto koncepci potřebuji implantáty, které maximálně zaručují primární stabilitu okolo 35 Ncm bez ohledu na podmínky, a to je určitě implantát BLX. Kromě něj bych také doporučovala používat nové, snadno použitelné abutmenty Screw-retained Abutments, které jsou pro moji práci klíčové. Také jsem znovuobjevila hojivé schopnosti proteinu Emdogain. Ten podle všeho usnadňuje uzavření rány a oblastí augmentace, což ve svém protokolu ošetření potřebuji.“