Kazuistika

V následujícím klinickém případě umožnila oseodenzifikace rozšíření alveolárního hřebene dolní čelisti a umístění dvou implantátů. Pacientem byl 62letý muž s chybějícími zuby č. 36, 35, 34. Na základě klinického a radiografického vyšetření byla zjištěna významná resorpce alveolárního hřebene označovaná v Seibertově klasifikaci třídou I (obr. 1). Zdravotní anamnéza pacienta byla nevýznamná. Pacientovi byly představeny možnosti léčby s jejich eventuálními riziky a přínosy. Léčebný plán zahrnoval umístění dvou implantátů s abutmenty pro fixní protetickou rekonstrukci nahrazující zuby 36, 35 a 34. Informovaný souhlas obsahoval použití techniky oseodenzifikace pro rozšíření hřebene se současným zavedením implantátů a doplněním bukální kosti štěpem, v případě potřeby. Oblast byla anestezována infiltrativně pomocí 1,8 ml 4% Septocaine^® (Septodont) s obsahem adrenalinu v poměru 1 : 100 000. Po nastoupení dostatečné anestezie byl proveden řez na hřebeni, odklopen mukoperiostální lalok a obnažen úzký alveolární hřeben, jehož vestibulo-orální rozměr byl po změření 2,5–3,0 mm (obr. 2).

Nejprve byla označena místa preparace lůžek pro dva implantáty v oblastech 36 a 34. Poté byly vytvořeny počáteční 1,5 mm široké osteotomie s pilotním vrtákem při 1200 ot./min. ve směru hodinových ručiček do hloubky 13 mm za použití rychloběžného chirurgického násadce a chirurgického motoru (W&H) (obr. 3). V této fázi byly do otvorů zasunuty paralelizační piny a zhotoven intraorální rentgenový snímek, aby byl potvrzen správný směr preparace ve vztahu k sousedním zubům. Jakmile byly polohy implantátů potvrzeny, byl pomocí piezokoncovky (Piezosurgery^®) vytvořen horizontální řez do hloubky 10 mm, aby byla umožněna další flexibilita bukální lamely. Oseodenzifikace s rozšířením hřebenu byla zahájena vrtákem Densah™ Bur VT1525 (Versah™, LLC) při 1200 ot./min. v protisměru hodinových ručiček za účelem rozšíření pilotní osteotomie na 2,5 mm pomocí stejného rychloběžného chirurgického násadce a chirurgického motoru (W&H) (obr. 4). Poté byly vrtákem Densah™ Bur VT2535 (Versah, LLC) opět v obráceném chodu osteotomie rozšířeny na 3,5 mm bez jakéhokoli vzniku fenestrace kosti, což umožnilo zavedení celého implantátu bez obnažení jeho závitů (obr. 5, 6).

Dva kónické šroubové implantáty (Zimmer^®) o průměru 3,7 mm a délce 13 mm byly usazeny s krouticím momentem 40–50 Ncm. Oba implantáty po zavedení nebyly exponovány mimo kostní hřeben. Na vestibulární straně byla tloušťka kosti kryjící implantát v pozici 34 méně než 1,0 mm (obr. 7). Stabilita implantátu byla měřena technikou rezonanční frekvenční analýzy (RFA) a ISQ (Osstell^®) ve směru vestibulárním a orálním, u implantátů 36 a 34 dosahovala hodnot 78, resp. 49. Na základě řady studií je prokázáno, že přijatelná hodnota stability implantátu je při ISQ nad 50 a doporučená hodnota ISQ pro imediální zatížení pak 67–68. Vzhledem k zaznamenání ISQ 49 u meziálního implantátu 34 a tloušťky vestibulární lamely na vrcholu hřebene méně než 1,0 mm po ukončené oseodenzifikaci, bylo rozhodnuto o rozšíření bukální lamely augmentátem (obr. 8). Implantáty byly osazeny krycími šroubky a vestibulárně byl na ztenčenou bukální lamelu vrstven Puros – demineralizovaná kostní matrix (Zimmer^®) pro augmentaci mandibulární bukální kostní lamely po zavedení implantátu. Poté byla naložena kompletní sutura laloku matracovým stehem (obr. 9, 10). Osm týdnů po zavedení (obr. 11) byly implantáty odkryty podélným řezem v hřebeni a byly umístěny vhojovací válečky. Bukálnělingvální hodnoty ISQ získané v 10. týdnu dosahovalo měření RFA ve vestibulárním a orálním směru u zubů 34, 35, 36 hodnoty ISQ: 67, 72, 76. Vzhledem k tomu, že hodnoty ISQ v 10. týdnu přesáhly doporučovanou hodnotu 67 (obr. 12a), byl pacient odeslán zpět ke svému praktickému zubnímu lékaři k dokončení protetické rekonstrukce. Čtrnáct týdnů po chirurgickém zavedení implantátů byla nasazena fixní protetika nesená implantáty 36 a 34 (obr. 12b, 13, 14).

• 

  Okluzální pohled na bezzubou oblast vlevo dole s chybějícími zuby 36, 35 a 34

• 

  Odklopený mukoperiostální lalok odhalil výraznou resorpci alveolárního hřebene

• 

  Osteotomie o rozměrech 1,5/13 mm byla provedena s použitím standardního pilotního vrtáku o průměru 1,5 mm

• 

  Expanze osteotomie na 2,5 mm byla vytvořena s použitím Densah™ Bur VT1525 poté, co bylo provedeno horizontální rozštěpení reliéfu hřebene

• 

  Densah™ Bur VT2535 byl použit v denzifikačním režimu pro expanzi a zhutnění oblasti budoucího implantátu v místě 36

• 

  Oseodenzifikace usnadňuje expanzi osteotomie na 3,5 mm bez jakékoliv dehiscence kosti nebo fenestrace

• 

  Implantáty zavedené do oblasti 36 a 34 s krouticím momentem 40–50 Ncm a hodnotou ISQ 49 a 78

• 

  Alogenní štěp byl použit k augmentaci bukální lamely

• 

  Zavedené implantáty s krycími šroubky a alogenním štěpem

• 

  Překrytí lalokem a sutura

• 

  Rentgenový snímek po 8 týdnech

• 

  Hodnoty ISQ po 10 týdnech

• 

  Po 14 týdnech hojení, před umístěním protetické rekonstrukce

• 

  Fixní protetická rekonstrukce

• 

  Rentgenový snímek po 14 týdnech

• 

  Kontrolní klinické vyšetření po 1 roce – byl zaznamenán úbytek 1,0 mm měkké tkáně kolem implantátu v oblasti 34

• 

  Kontrolní radiografické vyšetření po 1 roce ukázalo stabilní úroveň krestální kosti

• 

  Kontrolní radiografické vyšetření po 2 letech ukázalo stabilní úroveň krestální kosti

• 

  Stav po 2 letech

Podpůrná péče a kontroly

Pacient se za rok dostavil na kontrolní vyšetření. Při klinickém vyšetření byly tvrdé a měkké tkáně zdravé, bez známek zánětu nebo infekce. Klinické vyšetření odhalilo mírnou recesi měkké tkáně v oblasti implantátu 34 (obr. 15a, b). Toto snížení výšky měkké tkáně je běžné po postupech řízené kostní regenerace (GBR) nebo augmentaci kostního hřebene. Byla zahájena čtyřměsíční podpůrná parodontální léčba spojená s pravidelnou rentgenografickou kontrolou obou implantátů.

V tomto případě oseodenzifikace využívající technologii Densah™ Bur usnadnila expanzi alveolárního hřebene s udržením jeho integrity, a to umožnilo zavedení celého implantátu do vlastní kosti bez jakékoliv expozice při dosažení adekvátní primární stability (obr. 15c, d). Navzdory omezené kostní nabídce, zachovala oseodenzifikace kostní objem a zkrátila čekací dobu na protetickou rekonstrukci. Bez použití techniky oseodenzifikace by takové ošetření probíhalo třemi fázemi léčby v celkové délce 30–50 týdnů:

1. Fáze augmentace hřebene (6–9 měsíců) pro rozšíření hřebene buď použitím štěpu ve formě kostního bločku nebo řízenou kostní regenerací
2. Fáze zavedení implantátu a jeho hojení (2–3 měsíce)
3. Protetická fáze

Otázkou zůstává, proč augmentujeme kostní hřeben, abychom jej později zčásti odstranili při vrtání lůžka a čekali měsíce, než se implantáty vhojí? Je načase přemýšlet o primárním zachování kosti, aby se zvýšila její schopnost hojit se rychleji bez ohledu na makro- nebo mikrogeometrii implantátu.

Závěr

Oseodenzifikace je nová biomechanická preparační technika, při které se neodstraňuje kostní tkáň. Na rozdíl od tradičního vrtání používá tato technika speciální oseodenzifikační vrtáky pro zhušťování a autoaugmentaci kosti díky procesu plastické deformace kosti. Výsledkem je rozšířená osteotomie se zachovanou a kondenzovanou kostní tkání, která udržuje integritu alveolárního hřebene a umožňuje zavedení implantátu se zvýšenou stabilitou.