StomaTeam > Články > Obecná stomatologie > Funkční, anatomická a estetická harmonie s novým kompozitním materiálem Enamel Plus HRi Bio Function

Funkční, anatomická a estetická harmonie s novým kompozitním materiálem Enamel Plus HRi Bio Function

13. 8. 2021 | Dr. Irene Franchi, Itálie

Od poloviny 90. let 20. století dochází k vývoji v oblasti adhezivních materiálů a technik, které značně transformovaly konzervativní přístup k ošetření v distálním úseku, včetně významných změn v plánování ošetření.¹ Před zavedením adhezivních technik bylo v podstatě možné používat pouze tři materiály: amalgám pro přímé výplně, více či méně ušlechtilé kovové slitiny a živcovou keramiku k fazetování kovových slitin.² Potřeba zhotovovat kompozitní výplně v distálním úseku je nejen estetické povahy, ale především souvisí s principem biologické úspornosti a schopnosti zesílit zbytkovou zubní strukturu.^{1, 2}

Moderní kompozity vedly k vrstvení materiálů s předem určenou tloušťkou pro dentinové a sklovinné vrstvy s cílem biomimetické integrace výplně zvolením nejvhodnějšího materiálu z funkčního a estetického hlediska bez kompromisů. Zuby nejsou v dutině ústní nehybné. Mění svou pozici nejen vlivem změn v okluzi, ale také s ohledem na anatomickou rovnováhu. Různá fasciální napětí působící na kraniální úrovni mohou mít vliv na změnu polohy zubu, pokud se vyskytují dostatečně dlouho, po klinicky měřitelnou dobu.² Navzdory tomu, že je sklovina nejtvrdší hmotou v organismu,^{2, 3} podléhá opotřebení. Tato skutečnost vede k nové rovnováze v okluzi, protože se mohou časem změnit mezihrbolkové vztahy.

Nedávno byl vyvinut nový kompozit Enamel Plus HRi Bio Function (Micerium). Neobsahuje v organické matrix žádné bis-GMA, plnivem je křemičitan barnatý, ultrajemné skelné plnivo (0,3 µm) a nanočástice pyrogenního oxidu křemičitého o velikosti od 5 nm do 50 nm, s průměrnou velikostí 40 nm. Pyrogenní oxid křemičitý vytváří shluky větší než nano rozsah, zatímco neshluknuté částice se začleňují do bloků větších, než je nano rozsah vytvářený u předem vytvrzené pryskyřice, která se následně rozdrtí a poté znovu začlení do kompozitní matrix. Velikost těchto shluků je větší než 30 nm, takže nemohou proniknout do membrán buněčného jádra.² Složení tedy umožňuje vynikající leštitelnost a dlouhotrvající lesk.²

Tyto výrazné aspekty charakterizují Enamel Plus HRi Bio Function jako novou třídu materiálů, které lze definovat jako „mikrohybridní nanoagregované kompozity“, vyvinuté a vyrobené se zvláštním záměrem respektovat dutinu ústní a nervosvalový systém, a tedy lidský organismus obecně.² Literatura dokládá, že hloubka opotřebení a hodnoty objemového úbytku Enamel Plus HRi Bio Function jsou srovnatelné s přirozenou sklovinou, což znamená extrémní dlouhodobou spolehlivost tohoto kompozitu nové generace, a to i u rozsáhlých výplní.²

Indikace pro použití Enamel Plus HRi Bio Function jsou následující:

Přímá technika: I. třída (všechny kavity), II. třída (malé a střední kavity), III. třída (všechny kavity), IV. třída (všechny kavity), V. třída (všechny kavity), celkové a částečné vestibulární krytí, kosmetické korekce a složité výplně.
Nepřímá technika: inleje I. třídy (všechny kavity), inleje II. třídy (všechny kavity), inleje IV. třídy (všechny kavity), onleje, upevňování translucentních kompozitních a keramických náhrad (tloušťka < 2 mm), poslední vrstva u náhrad nesených implantáty a kombinovaných snímatelných náhrad, rehabilitace/úpravy a individualizace pryskyřičných zubů nebo provizorních náhrad, fazetované náhrady a náhrady na kořenových nástavbách.

Cílem tohoto článku je představit na trh nedávno uvedený kompozitní materiál v případě, který zahrnoval přímé výplně a nepřímou náhradu.

Kazuistika

Pacientka ve věku 38 let přišla do mé ordinace kvůli vyřešení zubních kazů. Při klinickém vyšetření nebyly patrné žádné kazy velkého rozsahu (obr. 1, 2). Až na RTG snímcích typu bitewing (obr. 3, 4), nezbytného prostředku pro diagnostiku v záchovné stomatologii, byly vidět mnohé kariézní léze, které zasahovaly do dentinových tkání. Pacientka požadovala vynikající estetický výsledek, což znamenalo sladění kompozitního materiálu se sklovinnými tkáněmi. Tento požadavek musel být zkombinován s funkční rehabilitací, která by v distálním úseku odolala zatížení žvýkacími silami a zajistila dlouhodobě minimální možné opotřebení. V rámci léčebného plánu bylo pacientce navrženo řešení v podobě přímého ošetření kazů v jednotlivých kvadrantech a nepřímé výplně v zubu 47, které by umožňovalo nejlepší přesnost okrajů a bylo zárukou dlouhodobě vynikajícího výsledku.

Přistoupili jsme k rehabilitaci pomocí materiálu Enamel Plus HRi Bio Function. Bio Function je k dostání ve třech sklovinných odstínech – BF1 (nízká světlost), BF2 (střední světlost) a BF3 (vysoká světlost) – a devíti dentinových odstínech – BD0, BD0,5 (na výplně v obzvláště bílých nebo bělených zubech), BD1 (A1 dle vzorníku VITA), BD2 (A2 dle vzorníku VITA), BD3 (A3 dle vzorníku VITA), BD3,5 (A3,5 dle vzorníku VITA), BD4 (A4 dle vzorníku VITA), BD5 a BD6.

1. kvadrant
Ošetřovány byly zuby 17, 16, 15 a 14 (obr. 5, 6). Po izolaci kofferdamem (obr. 7) jsme přistoupili k sanaci výše uvedených zubů během jedné návštěvy (obr. 8–11). Kavity zasahovaly také podložní dentin, takže byly nanášeny malé vrstvy materiálu, aby bylo možné vrstvení zajišťující estetický a funkční výsledek.

2. kvadrant
Ošetřovány byly zuby 27, 26, 25 a 24 (obr. 12–14). Stejně jako u 1. kvadrantu zasahovaly některé kariézní léze hluboko do dentinu, zatímco jiné (zub 24, 25) byly omezené na sklovinu, díky čemuž bylo možné včasné ošetření patologie a minimálně invazivní přístup zachovávající sklovinné tkáně (obr. 15–18).

3. kvadrant
Ošetřovány byly zuby 36 a 37. Při klinickém vyšetření zasahovaly kazy mírně subgingiválně (obr. 19, 20). Klinicky byl zasažen i dentin, takže výplň byla zhotovena ze dvou hmot, jedné dentinové a jedné sklovinné (obr. 21, 22).

4. kvadrant
Zuby 46, 45 a 44 byly rekonstruovány přímo pomocí jedné sklovinné a jedné dentinové hmoty (obr. 23–27). Protože byla u zubu 47 zbývající zdravá dentinová tkáň nedostatečná, byl rehabilitován pomocí nepřímé výplně, a to prostřednictvím preprotetické dostavby, která odhalila okraje pro umístění nepřímé výplně (obr. 28). Inlej byla také vyrobena z kompozitní pryskyřice, protože dlouhodobé studie prokázaly výborný dlouhodobý výsledek (obr. 29). Cementování bylo provedeno pomocí duálně tuhnoucího cementu za izolace pracovního pole (obr. 30).

Pohled na okluzi horního oblouku.
Pohled na okluzi dolního oblouku.
RTG snímek typu bitewing pravého úseku.
RTG snímek typu bitewing levého úseku.
Pohled na okluzi zubů 16, 17.
Izolace pracovního pole.
Preparace kavity v zubech 16, 17.
Dokončené výplně.
Zuby 14, 15 zasažené zubním kazem.
Izolace pracovního pole a preparace kavity.
Zhotovené výplně.
Zuby 27, 26 zasažené lézemi.
Výplň v zubu 25.
Izolace 2. kvadrantu kofferdamem.
Preparace kavit.
Preparace kavit.
Zhotovené výplně.
Zhotovené výplně.
Výplň v zubu 37 a subgingivální kaz u zubu 36.
Izolace pracovního pole.
Výplně.
Výsledný pohled na výplně.
Pohled na okluzi zubů 46, 47.
Izolace pracovního pole.
Izolace zubů 45, 44.
Preparace kavity.
Zhotovené výplně.
Dostavba zubu 47.
Zhotovená inlej.
Cementování nepřímé náhrady.

Diskuze

Potřeba zhotovovat kompozitní výplně i v distálních úsecích není pouze estetická, ale především souvisí s principem biologické úspornosti a schopnosti zesílit zbytkovou zubní strukturu^{1, 2} při použití přímých i nepřímých technik.^1–10 V případě subgingiválních aproximálních kazů se značnou ztrátou tkání (a proto nutností dostavby hrbolků), je volbou ošetření nepřímá výplň. Nepřímá výplň je podrobena lehkému tepelnému ošetření, které zlepšuje úroveň konverze a následně fyzikálních a mechanických vlastností výplně (odolnost vůči opotřebení, rozměrová stálost a mikroinfiltrace), je u ní možnost ideální anatomické modelace a kontroly rehabilitace okluze v artikulátoru.^3–10 Výsledkem těchto vylepšení je skutečně uspokojivá dlouhodobá živostnost výplní.^{9, 10}

Závěr

Vývoj kompozitů a jejich fyzikálních vlastností v průběhu let umožnil používat materiály s povzbudivými dlouhodobými výsledky, a to při přímých i nepřímých technikách. Enamel Plus HRi Bio Function je revoluční biologicky kompatibilní kompozit pro distální úseky, který zaručuje dokonalou integraci v harmonii s lidským tělem, a respektuje přitom požadavky na estetiku a funkci. Tento materiál neobsahuje bis-GMA – obsahuje shluky nanočástic, které nemohou proniknout buněčnou membránou, a má abrazi podobnou přirozené sklovině a mechanické a funkční vlastnosti shodné se zlatem. Tyto vlastnosti z něj dělají materiál ideální pro přímé i nepřímé techniky v distálním úseku, umožňující obnovu funkce a dlouhodobé zachování rovnováhy v okluzi.

Redakční poznámka: Seznam použité literatury je k dispozici u autorky. Článek byl publikován v italském vydání časopisu cosmetic dentistry – beauty & science, Vol. 13, Issue 1/2019.