StomaTeam > Články > Protetika > Kazuistika s individuálním designem suprakonstrukcí

Kazuistika s individuálním designem suprakonstrukcí

23. 11. 2022 | Dr. Massimo Callerio, Cassolnovo, Miláno, Itálie | Federico Presicci, Zubní laboratoř Antonio Lazetera, Savona, Itálie

Rekonstrukce obou zubních oblouků pomocí náhrad kotvených na čtyřech implantátech

Pacient jevil známky parodontitidy, periimplantitidy v okolí implantátů 32, 42 a několik zubů bylo ve II. a III. stupni mobility (obr. 1). S cílem vyřešit tento nepříznivý stav požadoval pacient rehabilitaci chrupu, která by mu umožnila pohodlně jíst a usmívat se. Rekonstrukce sestávala ze dvou zirkonových náhrad celých zubních oblouků, které nahrazovaly zuby i gingivu, s podpůrnou suprakonstrukcí kotvenou čtyřmi implantáty v každé čelisti. Aby byl pacientovi dopřán mladistvý úsměv, byl pro své vlastnosti kombinující značnou pevnost v ohybu a příznivou transparenci vybrán materiál Zirkonia Prettau^® 2 Dispersive^® (odstín A1)

„V naší ordinaci je restaurování zubů na denním pořádku,“ vysvětluje Dr. Callerio. „Vyslyšeli jsme pacientovo přání a ihned zahájili realizaci protetického ošetření dle našich nejlepších schopností a uvážení. U všech komplexních rekonstrukcí je hlavní výzvou reprodukce přirozené harmonie úsměvu a funkční okluze, což vyžaduje nalezení dokonalé rovnováhy mezi funkcí a estetikou. Vzhledem k situaci a přáním pacienta jsme zvolili dle našeho úsudku jedinou smysluplnou možnost: zhotovení dvou zirkonových náhrad celých zubních oblouků. Alternativou tohoto typu ošetření by byly snímatelné náhrady. Tato možnost však byla záhy zamítnuta, protože neodpovídala ani přáním pacienta, ani našim principům estetického a funkčního ošetření. Náš plán zahrnoval zhotovení zirkonových náhrad s kovovými suprakonstrukcemi, což je výrobní protokol, který se dlouhodobě ukázal jako spolehlivý. Zásadním předpokladem dosažení úspěšného výsledku je samozřejmě práce s vhodným vybavením a vysoký stupeň odbornosti – jak klinické, tak zubotechnické.“

Chirurgická fáze a design náhrad

Chirurgická fáze byla založena na dvou krocích: V prvním kroku byly extrahovány všechny zuby dolní čelisti včetně implantátů a byly zavedeny 4 nové implantáty. V druhém kroku pak byly extrahovány všechny zuby horní čelisti, a také zde byly následně zavedeny 4 nové implantáty. Nová výchozí situace pacienta tedy spočívala v kompletně bezzubých ústech se čtyřmi implantáty v každém z čelistních oblouků (4 rovné a 4 skloněné s Multi Unit Abutments, Zirkonzahn). Během fáze hojení byly pacientovi nasazeny dvě provizorní snímatelné zubní náhrady.

V ordinaci byl pořízen otisk situace a pozice implantátů pomocí otiskovacích abutmentů a odeslán do zubní laboratoře, kde zubní technik Federico Presicci navrhl dva prototypy náhrad na základě digitalizovaných pracovních modelů, 2D fotografií pacienta a otisků opotřebených provizorních snímatelných náhrad.

Prvním krokem pracovního postupu byla kontrola paralelity zubních implantátů pro pasivní dosed náhrad. Příznivá pozice implantátů umožnila týmu pokračovat v návrhu prototypu. Skeny pracovních modelů a otisky opotřebených snímatelných náhrad posloužily k nastavení artikulátoru a stanovení správného vertikálního rozměru nových náhrad. Pro rychlé a přesné stavění zubů byl použit software Zirkonzahn.Modifier využívající užitečné automatizace, které znatelně usnadňují proces, kupříkladu automatické určení polohy krčků zubů po výběru nejvhodnějších sad přirozených zubů z virtuálních knihoven a následná aplikace gingivální části obvykle vyžadující pouze malé úpravy. Postavení zubů bylo ve formě virtuálního wax-upu importováno do softwaru Zirkonzahn.Modellier, ve kterém práce pokračovala návrhem a charakterizací tvaru a textury povrchu náhrad a jejich spojení s implantáty pomocí nástroje pro virtuální modelování free-form. Poté byly vyfrézovány prototypy náhrad z pryskyřice, které byly odeslány zubnímu lékaři ke zkoušce funkčnosti a estetiky. (Obrázky 2–5).

Výchozí situace.
Prototyp náhrad na virtuálním artikulátoru. Skeny pracovních modelů a otisky opotřebených snímatelných náhrad posloužily k nastavení artikulátoru a stanovení správného vertikálního rozměru nových náhrad.
V softwaru Zirkonzahn.Modifier byly anatomie zubu vybrány z dostupných virtuálních knihoven. Gingiva byla softwarem po identifikaci krčků zubů přidána automaticky, takže uživatel musel provést pouze minimální úpravy.
Po úpravě tvaru a textury povrchu náhrad a jejich spojení s implantáty byly prototypy připraveny k frézování z pryskyřice a poté k vyzkoušení v zubní ordinaci.
Po úpravě tvaru a textury povrchu náhrad a jejich spojení s implantáty byly prototypy připraveny k frézování z pryskyřice a poté k vyzkoušení v zubní ordinaci.
V archivu softwaru byla vytvořena speciální složka pro design suprakonstrukcí.
Pomocí pokročilých možností zobrazuje software Zirkonzahn.Modellier různé body a linie na suprakonstrukcích a umožňuje posun primární struktury do různých pozic.
Pomocí pokročilých možností zobrazuje software Zirkonzahn.Modellier různé body a linie na suprakonstrukcích a umožňuje posun primární struktury do různých pozic.
Suprakonstrukce jsou vytvořeny v závislosti na tloušťce budoucí náhrady. Průřezové zobrazení suprakonstrukcí umístěných do virtuálních návrhů náhrad umožňuje přesný náhled na celkový výsledný profil náhrady.
Suprakonstrukce jsou vytvořeny v závislosti na tloušťce budoucí náhrady. Průřezové zobrazení suprakonstrukcí umístěných do virtuálních návrhů náhrad umožňuje přesný náhled na celkový výsledný profil náhrady.
Suprakonstrukce jsou vytvořeny v závislosti na tloušťce budoucí náhrady. Průřezové zobrazení suprakonstrukcí umístěných do virtuálních návrhů náhrad umožňuje přesný náhled na celkový výsledný profil náhrady.
Další softwarové funkce umožňují vertikální posun suprakonstrukcí v náhradách. Pohybem suprakonstrukce směrem dolů je možné dosáhnout úplného kontaktu náhrady s tkáněmi a vyhnout se tak mezerám v náhradě.
Určení gingiválního okraje a osy nasazení náhrady.
Určení gingiválního okraje a osy nasazení náhrady.
Úprava parametrů a prostoru pro cement.
Vestibulárně byl tvar náhrad mírně redukován pro fazetování estetickým materiálem.
Digitální redukce předních zubů v nefunkčních oblastech pro vrstvení keramiky.
Pomocí softwaru byly zirkonové konstrukce opatřeny nezbytnými přístupovými kanály pro kotvicí šroubky, které odpovídaly otvorům pro šroubky v suprakonstrukcích.
Pomocí softwaru byly zirkonové konstrukce opatřeny nezbytnými přístupovými kanály pro kotvicí šroubky, které odpovídaly otvorům pro šroubky v suprakonstrukcích.
Pomocí softwaru byly zirkonové konstrukce opatřeny nezbytnými přístupovými kanály pro kotvicí šroubky, které odpovídaly otvorům pro šroubky v suprakonstrukcích.
Výsledek po sintrování. Redukce tvaru pro fazetování je jasně patrná.
Výsledek po sintrování. Redukce tvaru pro fazetování je jasně patrná.
První aplikace ICE Ceramics pro wash pálení.
Druhá vrstva ICE Ceramics nanesená na vestibulární oblasti za účelem strukturování tvaru zubů.
Definitivní rekonstrukce vyrobená z Prettau® 2 Dispersive® (odstín A1).
Definitivní rekonstrukce vyrobená z Prettau® 2 Dispersive® (odstín A1).
Definitivní rekonstrukce vyrobená z Prettau® 2 Dispersive® (odstín A1).
Definitivní rekonstrukce vyrobená z Prettau® 2 Dispersive® (odstín A1).
Definitivní rekonstrukce vyrobená z Prettau® 2 Dispersive® (odstín A1).
Definitivní rekonstrukce vyrobená z Prettau® 2 Dispersive® (odstín A1).
Před a po ošetření.

Individuální design suprakonstrukcí

Po menších úpravách okluze byly prototypy náhrad naskenovány a použity jako základ pro stanovení individuálního designu suprakonstrukcí. V archivu softwaru byla vytvořena složka vyhrazená pro suprakonstrukce navržené pomocí pokročilých funkcí softwaru Zirkonzahn.Modellier. (Obrázky 6–10).

Design zirkonových konstrukcí

V této fázi byly suprakonstrukce vyfrézovány a naskenovány jako výchozí stav pro virtuální návrh náhrad, včetně perfektního dosedu na suprakonstrukce. Následně byla provedena redukce konečného tvaru náhrad pro fazetování estetickým materiálem. (Obrázky 11–18).

Výroba finálních náhrad

Pro výrobu náhrad byl zvolen zirkon Prettau^® 2 Dispersive^® (odstín A1). Tento zirkon je stejně jako všechny typy zirkonu řady Prettau^® Dispersive^® již ve výrobě obarven a má barevný gradient odpovídající přirozenému chrupu, takže fazetování estetickým materiálem není nezbytné. Spolu s aplikací barvicích tekutin a efektů však náš pracovní protokol zahrnoval v menší míře také vrstvení keramiky, aby bylo dosaženo ještě individuálnějšího charakteru náhrad.

Zirkonové konstrukce tedy byly po ručním dokončení nejprve infiltrovány intenzivními barvami Color Liquids Prettau^® Aquarell a poté individualizovány pomocí ICE Stains 3D by Enrico Steger. Aby se zvýšila opacita finální náhrady a zabránilo se prosvítání suprakonstrukcí zirkonem, byl v místě dosedu suprakonstrukce aplikován nový materiál Color Liquid Prettau^® Aquarell Opaque. Suprakonstrukce byly před cementováním do sekundárních rámů eloxovány zlatem. Po následné aplikaci estetického materiálu ICE Ceramics na vestibulární stranu náhrad byly zhotovené náhrady předány zubnímu lékaři a pacientovi, který byl se svým novým zářivým úsměvem plně spokojen. (Obrázky 19–30).

„Tento případ opětovně prokázal, jak nezbytná je pro člověka možnost přirozeně se usmívat, a jaká je míra osobního uspokojení technologicko-klinického týmu, které přináší pomoc při zotavení pacienta z jeho psychické nepohody,” dodává zubní technik Federico Presicci.

Více informací o softwaru a přístrojích použitých v této studii naleznete na www.zirkonzahn.com.

Redakční poznámka: Publikováno v Labline Magazine, 2022 (2), str. 70–79.