Volba retenčního systému u hybridní náhrady
Při zhotovování hybridní zubní náhrady kotvené implantáty bychom měli zohlednit znalosti a zkušenosti rehabilitace chrupu pomocí celkových snímatelných náhrad, částečných snímatelných náhrad a hybridních náhrad kotvených na pilířích z přirozených zubů.
U hybridních náhrad kotvených zbytkovým chrupem nemůžeme zcela rozhodnout o pozici retenčních prvků – při plánování implantologického ošetření máme v tomto ohledu více možností, a s určitými, většími či menšími, omezeními můžeme určit, kam strategicky umístit implantáty a tím i retenční prvky. První krok při plánování náhrady kotvené implantáty a stabilizované sliznicí představuje diagnostický wax-up (obr. 1), který slouží k vyhodnocení estetiky a celkových proporcí náhrady. Lze jej duplikovat do podoby RTG šablony a případně i chirurgické šablony (obr. 2–3), a pomůže lékaři a technikovi vyhodnotit protetický prostor pomocí silikonových klíčů (obr. 4) a vybrat vhodné protetické řešení.
Zvolení pevného attachmentu na dvou implantátech zabraňuje fyziologickému naklánění náhrady kolem attachmentu, jehož důsledkem je brzké opotřebení matrice i abutmentu (obr. 5). V dlouhodobém horizontu by hrozila ztráta implantátů vlivem napětí z přetížení, jak je vidět na obrázku 6, kde je zřejmé opotřebení platformy abutmentu. Volba nízkoprofilového abutmentu je podle našeho názoru nevhodná v případech s menším počtem implantátů než 4, nebo disparalelitou větší než 10 stupňů (obr. 7, 8). V těchto případech dáváme přednost protetickému řešení, které nejlépe využívá elastičnosti měkkých tkání: zde jsou pak vhodné jednotlivé abutmenty s integrovaným kuličkovým attachmentem (obr. 9–10), nebo je v některých případech vhodnější třmen buď doplněný kuličkovými attachmenty či s integrovanou retenční částí (obr. 11–12).
V případě zavedení čtyř implantátů do frontálního i distálního úseku je možné použít náhradu plně stabilizovanou třmenem (obr. 13–14).
První případ
Výchozí situace: pacientka se 4 zavedenými implantáty (dvěma v horní a dvěma v dolní čelisti) opatřenými nízkoprofilovými attachmenty (obr. 15). Pacientka si stěžovala na celkovou nestabilitu dolní náhrady a byla nespokojená s jejím vzhledem, přičemž tvrdila, že je náhrada nepřirozená, protože nenapodobuje původní vzhled jejích zubů.
V tomto případě jsme se rozhodli nahradit v dolní čelisti dva nízkoprofilové abutmenty dvěma kulovými attachmenty (obr. 16), a v horní čelisti ponechat dva lokátory, aby se nezvyšovala finanční zátěž pacientky. Obě náhrady však byly předělány tak, aby měly lepší estetiku.
Jako obvykle byly zhotoveny dva předběžné otisky, z nichž se vyrobily modely pro individuální lžíce a hlavní modely k zastavění do artikulátoru (obr. 17–20). Nejprve jsme zhotovili wax-up (obr. 33–35), který umožnil pacientce a protetickému týmu učinit nezbytné úvahy nad estetikou a rozměry budoucí náhrady.
K určení tvaru a pozice frontálních zubů byla z důvodu napodobení původní morfologie přirozených zubů použita stará fotografie (obr. 21). Pokud jde o okluzi distálních zubů, byla naplánována lingvalizovaná pozice zubů ve vztahu hrbolek–rýha, u molárů pak obrácená (obr. 22). V ústech byly vyzkoušeny dva wax-upy (obr. 23–25) a náhrady dokončeny podle protokolu (obr. 26–32).
Druhý případ
Tento klinický případ se týká relativně mladé, ale bezzubé pacientky. Tato pacientka se odmítla fotit, pro lepší seznámení s případem tedy popíšeme počáteční situaci.
Pacientka se snímatelnými náhradami v horní i dolní čelisti byla nespokojena s estetikou a stěžovala si na nestabilitu obou náhrad. Ve snaze dosáhnout lepší stability používala pacientka adhezivní krémy a žádala o fixní náhradu nesenou implantáty, ale měla omezené finanční možnosti.
Nejprve jsme zhotovili wax-up (obr. 33–35), který umožnil pacientce a protetickému týmu učinit nezbytné úvahy nad estetikou a rozměry budoucí náhrady. Po odsouhlasení wax-upu pacientkou byly extrahovány zbývající zuby a z diagnostického wax-upu byla zhotovena provizorní náhrada (obr. 36–38). Provizorní náhradu jsme zduplikovali pomocí průhledné pryskyřice (obr. 39) a opatřili příslušnými rentgenkontrastními body, které usnadní radiologické vyšetření a umožní lékaři stanovit počet a pozice implantátů (chirurgická šablona). Pacientka uvedla, že je s provizorními diagnostickými snímatelnými náhradami spokojena. Estetiku vyhodnotila jako dobrou a stabilitu horní náhrady jako optimální. Chtěla ale zlepšit retenci dolní náhrady.
Po schválení lékařem i pacientkou proto bylo rozhodnuto stabilizovat novou snímatelnou náhradu třmenem kotveným na čtyřech implantátech. Po oseointegraci implantátů započala výroba třmenu se zašroubovanými kuličkovými attachmenty. K otištění situace se zavedenými implantáty byla použita individuální lžíce, zhotovená z chirurgické šablony. Dolní radiologická šablona byla použita jako lžíce pro přenos zaznamenaných vztahů s horní čelistí. Za tímto účelem lékař zakryl otiskovací abutmenty pryskyřicí (s nízkým koeficientem expanze) a podložil bázi polysulfidovým otiskovacím materiálem (obr. 40).
Pečlivým duplikováním provizorních náhrad jsme zhotovili model dolní náhrady ve vosku (obr. 45–47) a silikonový klíč. Lze tak správně vyhodnotit prostory pro třmen, aniž by došlo k narušení estetiky (obr. 48). Do třmenu byly našroubovány dva attachmenty Ot Equator (obr. 49–51) včetně matric a byla zhotovena sekundární nosná konstrukce snímatelné části hybridní náhrady a opět byla provedena kontrola prostoru pro estetické pozice umělých zubů silikonovými klíči (obr. 52–53). Na základní konstrukci byl nanesen růžový opaker (obr. 54). Následně byla náhrada dokončena standardním postupem pomocí kyvetování (obr. 55). Pryskyřičná báze náhrady byla následně individualizována barvivy, aby se docílilo jejího maximálně přirozeného vzhledu (obr. 56). Obrázky 57–59 zachycují výslednou náhradu s větší stabilitou.
Diagnostický wax-up pro účely vyhodnocení estetiky a koncepce náhrady –usnadňuje zhotovení provizorních náhrad i RTG šablony
RTG šablona se směsí barya na okrajích pro CBCT vyšetření za účelem stanovení počtu a pozic implantátů
Dolní chirurgická šablona vyrobená z certifi kovaného plastového materiálu pro použití ve stomatologii. Do šablony je vloženo několik speciálních pouzder, které povedou pilotní vrtáčky při osteotomii a určí směr zavedení implantátu.
K vyhodnocení protetického prostoru používáme silikonové klíče, které pomohou zvolit co nejlepší protetické řešení. U dostatečně masivního alveolu je možno zhotovit náhradu nesenou implantáty.
Opotřebení nízkoprofilového abutmentu v důsledku nesprávné osy nasazování náhrady, způsobenou značnou rozbíhavostí implantátů, která vede k předčasnému opotřebení attachmentů. A velmi přetěžovaný a opotřebovaný nízkoprofilový abutment.
Značná rozbíhavost mezi implantáty způsobí problémy při nasazování třmenu – je vhodné u protetických komponent vyměnit vnitřní šestihran za vnější
Čtyři implantáty ve frontální oblasti
Kuličkové abutmenty jsou vhodnější v případech, kdy jsou implantáty značně disparalelní nebo jsou umístěny ve frontálním úseku
Detail náhrady s kuličkovými attachmenty: začíná se s nízkou frikcí matric a ta se postupně zvyšuje podle potřeb pacienta
Třmen připravený na odlití s kuličkovými attachmenty
Třmen překrytý teflonovou fólií a s umístěnými spalitelnými krytkami, které vymezují prostor pro matrice před modelací sekundární části konstrukce, čímž vznikne kalibrovaná tolerance
Vyfrézovaný třmen s attachmenty Ot Equator
Detail náhrady se sekundární částí kovové konstrukce a s matricemi s nízkou frikcí (retence 1,2 kg)
Nízkoprofilové abutmenty umístěné v dolním oblouku umožňují získat protetický prostor pro estetiku, ale mají nižší potenciál ke stabilizaci náhrady
Kulaté attachmenty umožňují naklonění náhrady tak, aby sledovala tvar měkkých tkání – doporučují se pro retenci dolních náhrad
Předběžný otisk horní čelisti
Předběžný otisk dolní čelisti
Předběžný model horní čelisti pro studii případu
Předběžný model dolní čelisti (sádra třetí třídy) pro studii případu
Důležitým aspektem pro posouzení pozice a tvaru zubů jsou staré fotografie
Lingvalizovaná okluze vysvětluje vztah mezi hrbolky a rýhami zubů. Prof. Gerber zpracoval teorii, že hroty hrbolků dolních zubů zapadají do rýh horních antagonistů.
Modely náhrad připravené na zkoušku v ústech
Modely náhrad připravené na zkoušku v ústech
Modely náhrad připravené na zkoušku v ústech
Hotové náhrady
Hotové náhrady
Hotové náhrady
Abutmenty Sphero Block nahrazují lokátory kvůli zlepšení funkce dolní náhrady
Náhrada v ústech
Úsměv pacientky a estetika náhrady
Úsměv pacientky a estetika náhrady
Diagnostický wax-up připravený na zkoušku v ústech. Wax-up umožní pacientce posoudit estetiku a rozměry náhrad. Meziálně nakloněný zub 37 a zuby v supraokluzi hovoří pro extrakci.
Diagnostický wax-up připravený na zkoušku v ústech. Wax-up umožní pacientce posoudit estetiku a rozměry náhrad. Meziálně nakloněný zub 37 a zuby v supraokluzi hovoří pro extrakci.
Diagnostický wax-up připravený na zkoušku v ústech. Wax-up umožní pacientce posoudit estetiku a rozměry náhrad. Meziálně nakloněný zub 37 a zuby v supraokluzi hovoří pro extrakci.
Hotové protézy na modelu, které posloužily k dalšímu vyhodnocení případu – zub 37 byl extrahován a třetí premolár byl nahrazen molárem
Hotové protézy na modelu, které posloužily k dalšímu vyhodnocení případu – zub 37 byl extrahován a třetí premolár byl nahrazen molárem
Hotové protézy na modelu, které posloužily k dalšímu vyhodnocení případu – zub 37 byl extrahován a třetí premolár byl nahrazen molárem
Diagnostický wax-up jsme duplikovali pomocí průhledné pryskyřice a vyrobili tak radiologickou šablonu, kam si lékař strategicky umístil několik rentgenkontrastních bodů
Po zavedení implantátů lze radiologickou šablonu použít jako otiskovací lžíci
Detaily pracovního modelu s analogy a silikonovou maskou.
Detaily pracovního modelu s analogy a silikonovou maskou.
Detaily pracovního modelu s analogy a silikonovou maskou.
Analýza hřebenu v sagitální rovině.
Model náhrady připravený na zkoušku v ústech
Model náhrady připravený na zkoušku v ústech
Silikonový klíč
Se zuby umístěnými v klíči je možno vyhodnotit případné kolize a dostupný prostor.
Vyleštěný frézovaný třmen umístěný na modelu.
Vyleštěný frézovaný třmen umístěný na modelu.
Na třmenu jsou v okluzální pozici umístěny dva attachmenty Ot Equator.
Sekundární konstrukce z chromkobaltu.
Kontrola dostatečného prostoru pro konfekční zuby pomocí silikonového klíče.
Sekundární konstrukce s naneseným růžovým opakerem.
Speciální kyveta pro zpracování bazální pryskyřice
Dokončená dolní náhrada individualizovaná barvivy
Detail sekundární konstrukce zapolymerované v bázi dolní náhrady, fialové matrice (retence 2,7 kg)
Horní náhrada s plnou oporou o sliznice, dolní náhrada bude kotvena implantáty
Horní náhrada s plnou oporou o sliznice, dolní náhrada bude kotvena implantáty
Závěr
Snímatelná hybridní náhrada je schůdnou alternativou náhrady nesené implantáty. Umožňuje pacientům snazší každodenní čištění, lékaři jednodušší přístup k implantátům a je nákladově efektivní. Nabízí také výhodu rychlejší údržby, jako je podložení báze nebo zvýšení retence v případě potřeby. Z estetického hlediska poskytuje snímatelná hybridní náhrada adekvátní oporu tvářím a rtům.
Publikováno: StomaTeam 5/2019
Buďte v obraze
Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.
Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.
Články
26. 9. 2024 | Protetika
Skeletové náhrady mají poměrně „špatnou pověst“ coby náhrady devastující zbylý chrup...
Články
22. 10. 2024 | Protetika
Umělecká intuice, kreativita a technická odbornost – to jsou jen některé z klíčových faktorů pro dosažení kvalitních náhrad. Zásadní je také výběr správného materiálu pro dosažení přesných výsledků. Tento případ ukazuje, jak mohou být náhrady funkčně efektivní...
Články
26. 9. 2023 | Protetika
Inovace softwaru a materiálů poskytly zubním laboratořím a klinikám funkční analogové a digitální...
