Stejně je to i s endodoncií. Uvědomíme-li si, jak zásadní je kvalita našich preparací přístupových kavit pro zbytek ošetření, podobá se zahájení práce v kanálku před zajištěním ideální sestupové dráhy do něj pocitu při skřípání nehtů po tabuli. Aristoteles měl pravdu – dokonalost je zvyk, a ne charakterový rys. Takže, jak vypadají zvyky ohledně dokonalosti přístupové kavity ve 21. století?

Chyba při plánování je plánem k nezdaru
Atul Gawande ve své knize „The Checklist Manifesto“ popisuje význam plánování nejen s ohledem na to, jakou proceduru udělat, ale jak detailně musí být naplánován každý jednotlivý aspekt dané procedury, od začátku do konce, jsou-li cílem konzistentně ideální výsledky. Popisují snímky před ošetřením přesně anatomicky problémové oblasti? Má lékař možnost adekvátního zvětšení a osvětlení? Jsou brusné nástroje vhodné a dobře zvolené? Jsou pozice, sklony a hloubky vstupu stanoveny před zahájením procedury? Byly na přístupových vrtáčcích označeny maximálně bezpečné pracovní délky? Jsou k dispozici procedury pro vypořádání se s kalcifikovanými kanálky, které lze špatně najít? A tak dále.

Jinými slovy, postoj Alfreda E. Neumanna: „Proč bych měl mít starosti?“ není během tohoto kritického kroku vhodný. Naopak, zahrne-li se každý z těchto kritických prvků do plánu ošetření a provedení ideální preparace přístupové kavity, bude zbytek procedury směrem k dokončení ošetření postupně snazší.

Rentgenové snímky
Bez Roentgenova vynálezu bychom se o ošetření kořenových kanálků ani nepokoušeli, takže není příliš přehnané tvrdit, že ideální RTG snímek je před ošetřením nezbytnou nutností. Ideální RTG snímek stavu před ošetřením musí být z takového úhlu, aby perfektně odděloval meziální a distální kontakty – zhotovený buď jako apikální nebo typu bitewing, pak nejméně jeden ideální z jiného úhlu za účelem získání dat z roviny Z (bukolinguální) dotyčného zubu.

Podle mých zkušeností funguje u frontálních zubů a premolárů dobře snímek z meziální strany, protože je mnohem snazší jej pořídit než snímek z distální strany. U frontálních zubů a premolárů odhaluje meziální snímek stejně tolik z anatomie kořene, jako snímek distální. U molárů je to jiné. U molárů je distální snímek mnohem výhodnější než meziální, protože meziální snímek překrývá tělo kořene přes distálně zakřivenou strukturu kořene, zatímco distální snímek uspořádá apikální konec kořene do strany, kde jej lze na RTG snímku lépe vidět.

Samozřejmě nespornou výhodou při endodontickém snímkování je CT (CBCT). Pokud bych mohl mít k dispozici buď mikroskop nebo CT přístroj, vždy bych si vybral 3D snímek. Pouze CBCT snímek umí zachytit meziální pohled na strukturu kořene – snímek, na kterém vidíme „tajný život kořenových kanálků“ – bukolinguální rovinu obsahující maximum anatomických složitostí. Jednou z největších radostí spojených s tím, že máte v ordinaci CT přístroj, je vědět před zahájením procedury preparace přístupu, že v meziobukálním kořeni horního moláru se nachází jen jeden kanálek. Naopak, jednou z mála negativních zkušeností, které můžete s touto technologií mít, je situace, kdy rekonstruovaný objem ukazuje na dva nebo tři kanálky v kořeni, u něhož lékař po vyčerpávajícím hledání zjistil pouze jeden.

Prvním darem CBCT byla pro obor endodoncie možnost nalezení všech kanálků daného zubu. Druhým darem je skvělá možnost zmenšení velikosti přístupu, protože přístupová kavita již dál není základním místem pro nahlédnutí do dřeňové dutiny a za ni. Ve skutečnosti je CT snímek jediným nezbytným náhledem do anatomických realit prostor kořenových kanálků, který umožňuje používat přístupové kavity výhradně jako brány pro ošetření, nikoli pro prozkoumání. Nakonec budou u ošetření kořenových kanálků v rámci procedur preparace přístupu používány šablony vytvořené pro vrtáčky pomocí CT, což umožní ošetření molárů skrze tři až čtyři 1 mm kulaté otvory, namísto v současnosti používaných 2 až 4mm přístupových kavit.

Tvar obrysu
Takže jaké jsou cíle, které bereme v úvahu při plánování zákroku v prostoru kořenového kanálku? V podstatě všechny nejlepší přístupové kavity jsou vybroušeny v rovnováze mezi konzervativním a pohodlným tvarem. Brousíme co možná nejméně struktury zubu, ale zároveň musí být zajištěna ideální dráha do každého kanálku. Cíle tvaru obrysu přístupu se pak stanou poměrně jednoduchými – potřebujeme pohodlný tvar pro dokončení úkolu při zachování maximální integrity zubu. Vše se tím redukuje na tři snadno zapamatovatelné cíle:

1. U frontálních zubů a špičáků se trepanační otvor nachází v meziálně distálním rozměru. Tradičně byl tvar obrysu přístupové kavity trojúhelníkový z důvodu meziálních a distálních výběžků dřeně u těchto zubů. Je to logické, ale musíme vzít v úvahu strukturální důsledky: zbytečné oslabení koronální struktury zubu při čištění těchto postranních rohů dřeně, když by mohlo stačit i minimální podbroušení Muellerovým vrtáčkem č. 2 nebo ultrazvukovým hrotem Buc-1 (Spartan). Špičáky mají dřeňové dutiny podobné tvaru dlaně, které jsou naštěstí orientovány v bukolinguálním směru a sklon doporučeného tvaru obrysu štěrbinové přístupové kavity je také bukolinguální, což současně kombinuje pohodlný a konzervativní tvar. U frontálních zubů je těžší dosáhnout pohodlného tvaru, protože je třeba se vyhnout incizní hraně, kvůli respektování postendodontických estetických cílů, a je tak nutné hlubší broušení pod cingulum, které umožní přímější vstupní dráhu a zároveň respektuje „nedotknutelnou zónu“ incizní hrany. Nejnebezpečnější chybou u frontální přístupové kavity je nedostatečné probroušení skrz to, co Dr. Schilder nazval „linguální dentinový trojúhelník“ pod cingulum, a lze jej provést za minimálního strukturálního oslabení, je-li zachován meziodistální rozměr o šířce 1 až 1,5 mm (obr. 1).
2. U distálních zubů, premolárů a molárů, je důležité si pamatovat, že jejich okluzní plošky nejsou uprostřed nad strukturou zubu, ale jsou vychýleny směrem na stranu nečinných hrbolků. Protože dřeňové dutiny jsou uprostřed struktury kořene, nikoli uprostřed pod okluzními ploškami, preparuje se u distálních zubů přístup nejlépe broušením poblíž pracovních hrbolků, přičemž je třeba zůstat 1–2 mm od nečinných hrbolků (obr. 2).
3. U molárů se konzervativního tvaru dosáhne vyhnutím se distální polovině okluzní roviny, protože ideální dráhy pro nástroje jsou od distálních kanálků horních a dolních molárů nakloněny silně meziálně, a to natolik, že distální kanálky dolních molárů nejlépe odpovídají meziobukálním nebo meziolinguálním hrotům hrbolků, a distobukální kanálky horních molárů nejlépe odpovídají hrotům palatinálních hrbolků. Pohodlného tvaru se dosáhne vybroušením meziální stěny přístupových kavit u molárů rovnoběžně s meziální ploškou zubu (obr. 3).

Zpátky z hlubin
Schilderovu techniku mě učil Dr. Michael Scianamblo na University of the Pacific a po studiích Dr. Cliff Ruddle. Pochopil jsem klinický důraz, který Dr. Schilder kladl na vybroušení přístupu dostatečného pro předvídatelný způsob ošetření celého systému kořenových kanálků a užíval jsem si práci skrze velké přístupové kavity a velkorysé tvary koronální části kanálků, které doporučoval, dokud mě nepřevychoval Dr. Carl Reider, známý lektor protetiky z jižní Kalifornie.

Když jsem se zeptal, co nejvíce kdy chtěl od endodontistů, odkázal na své pacienty a řekl, že by si přál, abychom mohli „jen odstranit dřeň, aniž bychom odbrousili jakoukoli strukturu zubu“. Když jsme si povídali, lépe jsem pochopil strukturální význam pro dlouhodobou záchranu zubu, což mě dovedlo k pátrání po nástrojích a metodách, které by nám umožnily dosahovat stejně konzistentně ideálních endodontických výsledků prostřednictvím menších přístupových otvorů a tvarů koronální části kanálku.

Nakonec to byla i inspirace pro můj objev omezení maximálního průměru drážek na rotačních nástrojích GT a GTX (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), LAX diamantových brousků pro řízený přístup od firmy SybronEndo, i k obturačním metodám za použití pružných kondenzačních zařízení, jako jsou elektricky vyhřívaná cpátka System-B Continuous Wave (SybronEndo) a obturátory GT/GTX (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties).

Kolegium maličkého tenoučkého přístupu
(The Itty Bitty Access Committee)
Od toho prvního procitnutí v 80. letech jsem byl osamělým hlasem v poušti až do doby posledních 10 let, kdy nová generace zubních lékařů a endodontistů, nasáklých novou realitou implantologie, coby alternativy k ošetření kořenových kanálků, začala volat po dlouhodobých výsledcích prostřednictvím strukturální konzervace, a nakonec se z ní stalo to, co v žertu nazývám kolegiem maličkého tenoučkého přístupu (IBAC – The Itty Bitty Access Committee).

Jak se často stává, někdo mimo naši specializaci, praktický zubní lékař jménem Dr. David Clark, začal přednášet o gigantickém přístupu v endodontickém prostoru. Inspiroval mého kamaráda Dr. Johna Khademiho k zaměření se na možnosti, které by mohly našemu oboru nabídnout konzervativnější přístupové kavity, a jeden po druhém do hry vstoupila skupina mladých endodontistů, kteří umí provést perfektní ošetření kořenových kanálků skrze tu nejmenší přístupovou kavitu. Tato „ad hoc“ skupina talentů založila klub IBAC.

Případy zachycené na obrázcích 4 až 10 – většinou pořízené členy IBAC – mi dělají velkou radost a současně mi navodily počáteční šok: Co to sakra dělají? Malé, tenké vstupy, zachovávající strop dřeňové dutiny intaktní, postranní rohy dřeně nezakryté, nebo celé ošetření kořenových kanálků jen skrze předem vybroušené kavity!

Když jsem překonal první šok z toho, co provádějí, začal jsem chápat, že budoucnost endodoncie je v těchto mimořádně talentovaných rukou velmi dobrá, a zjistil jsem, že procedura, kterou jsem vyvíjel pro endodontickou chirurgii – CT řízená endodontická chirurgie (CT-GES – CT-guided endodontic surgery) – by se mohla používat i při běžném ošetření (obr. 11a–12d).

A nad oborem endodoncie svítá.

• 
• 
• 
• 
• 
• 

  RTG snímek po ošetření dolního moláru ošetřovaného skrz meziální kariézní defekt a malý vstupní otvor ve středové jamce. Zachování dentinu mezi vstupními body je označováno jako „zpevňující“ přístupová konfigurace. (Fotografie: Dr. John Khademi)

• 

  Tento RTG snímek po ošetření zachycuje velmi maličký otvor přístupové kavity s meziálními i distálními rohy dřeně, které byly při ošetření kořenových kanálků ponechány intaktní a kavita byla vyplněna v rámci postendodontického ošetření. Tento vzhled příst

• 

  Dolní molár s téměř úplnou kalcifikací dřeňové dutiny před ošetřením kořenových kanálků, provedeným skrz dva dokonale vymezené přístupové vstupní otvory, zanechávající 0,75 mm vysokou úžinu mezi dřeňovou dutinou. Všimněte si konečných výsledků ošetření v