StomaTeam > Články > Implantologie > Navigovaná implantace do tenké čelisti

Navigovaná implantace do tenké čelisti

11. 5. 2018 |

V současnosti se technika digitálního plánování a následná řízená implantologie využívá především k přesnému protetickému zavedení implantátů, tzn. k optimalizaci protetického prostoru pro maximálně funkční a estetickou náhradu. Nutno říci, že se touto cestou výkon velmi zjednodušuje a zpřesňuje. V příznivých situacích lze tyto metody využít také ke zjednodušení výkonu pro pacienta, pokud se touto metodou zavádí implantát flapless. V takovém případě většinou odpadá sutura, hojení slizniční rány je vnímáno jako rychlejší, a přitom je stále zachováno precizní zavedení implantátu.

Díky její přesnosti lze tuto metodu také využít při zavádění implantátů v obtížných situacích a při nutnosti obejít určité anatomické struktury. Jako příklad může sloužit obcházení maxilární dutiny, když není možné zhotovit laterální sinus lift. V takovém případě bývá však část implantátu exponována do čelistní dutiny, což není velký problém. Zároveň však většinou nevychází příznivě proteticky, což může způsobit problém daleko větší (obr. 1).

Jako nejužitečnější se jeví navigovaně obcházet mandibulární nerv v případě velké atrofie dolní čelisti. Někdy se v takovém případě dají zavést široké krátké implantáty, ale pokud není ani toto možné, musel by chirurg přistoupit k transpozici mandibulárního nervu, což je velmi náročný výkon, po kterém zůstávají velmi často parestezie i několik měsíců. V případě, že se na 3D snímku najde dostatečný objem kosti mediálně od mandibulárního kanálu, lze s přesnými navigačními šablonami tento prostor využít. Díky minimální odchylce lze implantát umisťovat přesně i 1 mm od nervu bez jakéhokoliv poškození čití.

Kazuistika
Koncem roku 2007 na naše pracoviště přišla pacientka se žádostí o doplnění zubů do bezzubých laterálních úseků dolní čelisti. Vpravo v místě 46 byl dostatek kosti ve všech směrech na zavedení implantátu o průměru 5 mm a délce 10 mm. Vlevo byla čelist atrofována mnohem více. Náhradu zubu 35 by dokázal vyřešit implantát 8 mm dlouhý, ale v místě 36 byl mandibulární kanál na OPG tak blízko hřebenu alveolu, že nebylo možné zavést žádný z implantátů, které byly v té době k dispozici. Při intraorálním vyšetření jsme však palpačně zjistili, že se mandibula směrem kaudálním rozšiřuje. Proto jsme se rozhodli pro zhotovení spirálního CT čelisti s jeho případným využitím při plánování implantace. Dnes se rutinně využívá šetrnější vyšetření pomocí CBCT, které bohužel v té době ještě nebylo v blízkém okolí k dispozici. Při zpracování CT snímku v softwaru Simplant jsme zjistili, že oba implantáty 35 a 36 půjdou umístit mediálně od průběhu mandibulárního nervu (obr. 2, 3, 4).

Chirurgický výkon proběhl 20. 2. 2008. Navigace byla prováděna 3 šablonami Simplant, bone supported se sleaves na vrtáky průměru 2 mm, 4 mm a 5 mm. Po odklopení mukoperiostálního laloku jsme do tvrdé kosti (D1–D2) zavedli dva implantáty Biomet 3i. V místě 35 byla kost široká, proto jsme použili implantát o průměru 5 mm a 15 mm dlouhý. V místě 36 jsme se museli uhnout mandibulárnímu nervu lingválně, a proto byl zaveden implantát o průměru 4 mm a 11,5 mm dlouhý. Hojení probíhalo per secundam, ale pacientka byla subjektivně bez potíží. Citlivost rtu se vrátila do normálního stavu zároveň s odeznívající anestezií.
Po třech měsících jsme dokončili protetickou fázi. Konvenční abutmenty byly utaženy momentovým klíčem na 35 Ncm a na ně byly fixovány spojené metalokeramické korunky fixačním cementem RelyX Unicem.
V současné době má pacientka již přes 10 let plně funkční fixní náhrady zubů 35, 36 (obr. 5). Korunka 35 je umístěna v anatomické poloze. Kvůli výraznému distolingválnímu umístění implantátu 36 je v tomto místě korunka tvarově v její gingivální polovině značně neanatomická (obr. 6). Celá práce je vyrobena tak, aby byla umožněna výborná dostupnost pro provádění dentální hygieny.
Na posledním RTG snímku z roku 2017 (obr. 7) je vidět, že implantáty jsou stále velmi dobře integrovány, bez resorpcí marginální kosti. Navzdory tomu, že na RTG sumací struktur působí implantáty dojmem, že procházejí mandibulárním kanálem, pacientka za celou dobu neměla potíže s čitím dolního rtu. Funkčně korunky odpovídají abradovaným zubům v protilehlé čelisti. Pacientka se o implantáty dobře stará a pravidelně navštěvuje dentální hygienistku.

Závěr
Digitální stomatologie se většinou používá na vylepšení estetiky, případně i zjednodušení některých procesů při zavádění implantátů, či výrobě zubních náhrad. V některých případech však také umožní bezpečně lékaři provést výkon, který by byl nemožný, nebo s velkými riziky. V naší praxi bylo tímto způsobem ošetřeno od roku 2007 několik desítek pacientů a mnozí právě z důvodu náročných anatomických poměrů. Lze zkonstatovat, že implantáty zaváděné navigovaně v rizikových oblastech plní svou roli velmi úspěšně a selhání i v nepříznivých podmínkách jsou naprosto minimální.

Publikováno: Digital 1/2018