Používání fixativ na zubní náhrady

Vlastnosti fixativ na zubní náhrady

Fixativa na zubní náhrady jsou na trhu v různých formách už téměř století. Dodávají se jako rozpustné nebo nerozpustné výrobky. Krémy, pasty, pásky a prášky jsou rozpustná fixativa, podložky a destičky pak patří do kategorie nerozpustných.

Termíny „fixativa“ a „fixační prostředky“ mají v postupech a ve vědeckých publikacích stejný význam. Podle termínu „fixativa na zubní náhrady“ používaném ve Slovníku prosthodontické terminologie (Glossary of Prosthodontic Terminology, 9. vydání) a s ohledem na směrnici ISO 10873-2010 jsme se však v tomto textu rozhodli používat pouze termín „fixativa“.

• Všechna fixativa mají zvyšovat přilnavost a stabilitu zubní náhrady a zlepšovat tak pohodlí uživatelů zubních náhrad v každodenním životě.

Fixativa na zubní náhrady mohou také pomoci utěsnit prostory kolem zubní náhrady a snížit tak hromadění zbytků potravy pod náhradou. Fixativa snižují tlak a tření přenášené na sliznici. Ve výsledku tak může správné používání fixativ na zubní náhrady zvýšit pacientův pocit jistoty a spokojenosti.

Podle Kumara et al. [5] lze hlavní složky fixativ na zubní náhrady rozdělit do tří skupin:

• fixační složky zajišťující přilnavost mezi zubní náhradou a sliznicí: methylcelulóza, hydroxymethylcelulóza, karboxymethylcelulóza a syntetické polymery, např. akrylamidy, octový polyvinyl a polyethylen oxid;
• antimikrobiální složky snižující růst mikrobů ve fixativu: tetraboritan sodný, ethanol, hexachlorofen a boritan sodný;
• další složky pomáhající při aplikaci a skladování, poskytující pocit svěžesti v ústech: plastifikační složky; složky příchuti, např. máta peprná, libavkový olej a máta kadeřavá; zvlhčující složky atd.

Inzerce

Novější receptury fixativ se snaží nahrazovat minerální oleje a ropné produkty biologickými materiály, například olivovým olejem, aloe vera, myrhou, bylinkami a pryskyřicí. Tyto látky mají také antibakteriální, antimykotické, protizánětlivé a zklidňující vlastnosti. Účinné přísady fixativ v moderních recepturách mohou obsahovat kombinaci polyvinyl(methyl)ether/maleinanhydridu (PVM/MA) a solí Zn/Ca/Mg, Na – což jsou vysokomolekulární kopolymery s fixačními a přilnavými vlastnostmi, a vápenaté soli s karboxymethylcelulózou jako modifikátorem viskozity [6].

Základní mechanismus účinku fixativ byl popsán již na začátku devadesátých let 20. stol., ale specifické úpravy receptury během minulých dekád zvýšily jejich účinnost.

Fixační krémy, pásky a prášky absorbují vodu ze slin a stává se z nich viskózní tekutina. Funkcí fixativ je jak zvýšená fixace mezi fixační vrstvou, zubní náhradou a měkkou tkání, tak i větší pevnost fixační vrstvy v porovnání se samotnými slinami. Absorpce vody pomáhá fixativu k jeho rozprostření mezi alveolárním hřebenem a povrchem sliznice po celé ploše zubní náhrady. Materiály mohou za přítomnosti vody zvětšit objem o 50–150 % a vyplní tak prostor mezi zubní náhradou a tkáněmi.

Vlastnosti moderních fixativ závisí na kombinaci jak fyzikálních, tak chemických vlastností. Pomáhají udržet zubní náhrady na místě a brání jejich posouvání při žvýkání. Sliny zvyšují viskozitu fixativa a zvyšují sílu potřebnou pro oddělení zubní náhrady od povrchu tkáně.

Novější fixační materiály poskytují silnější bio-fixační a přilnavé účinky. Obsahují volné karboxylové skupiny vzniklé hydratací fixačních složek, jako je methylcelulóza, hydroxymethylcelulóza, karboxymethylcelulóza nebo polyvinyl(methyl)ether/maleinanhydrid (PVM/MA). Vytvářejí elektrovalentní vazby, které způsobují lepivost nebo bio-fixaci. Důsledkem zvýšené viskozity fixačních krémů je jejich rozprostření po celém povrchu náhrady, nepropustnost vzduchu a zvýšení přilnavosti pomocí slin [5].

Aktuální modelová studie in vitro napodobující dásňové rozhraní zubní náhrady hodnotila vlastnosti komerčně dostupných fixačních krémů na zubní náhrady. Sledovaly se změny fixační síly krému v závislosti na různých podmínkách v ústech:

• úrovni slinění
• pH
• teplotě.

Výsledky testů pevnosti, roztažitelnosti a vnitřních interakcí ukázaly, že přilnavost selhává v místech s nejnižší fixační silou kvůli nedostatku slin [7].

Studie Zhang et al. [8] uvádí, že mechanické vlastnosti komerčně dostupných fixačních hydrogelů byly kriticky závislé jak na složení fixativa, tak na úrovni hydratace. U hydratovaných fixativ na zubní náhrady byl pozorován zřetelný postup oddělování fází s tím, jak se hydratace zvyšovala a měnila mechanické vlastnosti fixativ při měření v různých časových intervalech. Fixativa obsahující různorodější struktury spojené s přítomností hydrofobních a organických sloučenin vykazovaly variabilnější mechanické chování a slabší reologické vlastnosti, ale silnější fixační účinek.

Z dalšího in vitro srovnání pevnosti tahu různých fixativ na různých bázích zubních náhrad vyplynulo, že fixativa na zubní náhrady měly největší pevnost v tahu po 5 minutách. Výsledky se ovšem výrazně lišily u všech třech typů testovaných bází zubních náhrad [9].

Mechanické vlastnosti fixativ mohou být rozhodujícími pro stabilitu a snímání zubní náhrady od podpůrné ústní sliznice. An et al. [10] využili vícestupňový experimentální mechanický přístup k hodnocení účinnosti materiálů fixativ na zubní náhrady. Ukázalo se, že selhání těchto materiálů je silně závislé na tvorbě vláknitých struktur v rámci fixativa.

In vitro studie Chowdry et al. [11] se zabývala přilnavostí různých komerčně dostupných fixačních materiálů. Uvádí, že výrobky dodávané ve formě pasty byly odolnější proti uvolnění než výrobky ve formě prášku. Jelikož nebyly uvedeny žádné podrobnosti o přesném složení zkoumaných výrobků, k rozdílům mohlo přispět také jejich rozdílné složení.

V další in vitro studii od Jian-Mina et al. byla měřena počáteční viskozita a adhezivní síla třech na trhu dostupných druhů fixačních krémů a třech druhů fixačních prášků na zubní náhrady. Počáteční viskozita všech typů fixačních krémů na zubní náhrady byla nižší než u fixačních prášků. Po ponoření do vody se ale síla fixačních krémů významně zvýšila a překonala sílu fixačních prášků. Výzkumníci proto došli k závěru, že krémové typy fixativ na zubní náhrady se při aplikaci snadněji přizpůsobí a pak lépe drží na místě. [12]. Také v tomto případě platí, že nebyly uvedeny žádné podrobnosti o přesném složení, takže ke zjištěným rozdílům mohlo přispět i odlišné složení.

Fixační proužky na zubní náhrady byly uvedeny na trh s cílem snížit nečistoty při nanášení, usnadnit aplikaci a snížit použité množství fixativa. Studie od Kalra et al. [13] shledala fixační proužky méně účinnými fixativy než pasty a prášky. Goncalves et al. [14] potvrdili výsledky této studie a zjistili, že testované fixační proužky jsou méně účinné než fixační krémy, které testovali na účinnost při žvýkání, přičemž sledovali schopnost žvýkání a jeho výkon. Munoz et al. [15] v zásadě prokázali, že všechna testovaná fixativa na zubní náhrady zvýšila přilnavost a stabilitu správně padnoucí a dobře vyrobené zubní náhrady. Pohyb zubní náhrady, měřen jak objektivně, tak subjektivně, se snížil. Fixativa také zvyšovala pohodlí, sebejistotu a pocit spokojenosti se zubní náhradou při žvýkání tvrdých a křehkých jídel. I když se výsledky výrazně nelišily, fixační proužky měly nižší skóre u všech měřených parametrů. Autoři připustili, že rozdíly mezi krémy a proužky byly pravděpodobně způsobeny tím, že pásky neobsahují dlouhodobě působící syntetický polymer.

Literární rešerše od Duquma et al. [16] byly vydané za účelem objasnění důkazů ohledně výhod a nevýhod používání fixativ na zubní náhrady u pacientů s celkovými zubními náhradami. Jejich závěry byly jasné:

• fixativa na zubní náhrady zlepšují přilnavost a funkci celkových zubních náhrad,
• pro správné používání, aplikaci a odstraňování fixativ na zubní náhrady jsou zapotřebí standardizované postupy,
• jsou zapotřebí dlouhodobé studie o biologických účincích fixativ na sliznice, které zubní náhradu nesou,
• je potřeba podporovat pravidelné kontroly pacientů s celkovou zubní náhradou.

Papadiochou et al. [17] vytvořili systematický přehled literatury vydané do roku 2014 týkající se účinnosti a biokompatibility fixativ na zubní náhrady a přístupu pacientů i odborníků ve stomatologii k těmto materiálům. Dospěli k závěru, že většina klinických studií podporuje fakt, že fixativa na zubní náhrady zvyšují přilnavost, stabilitu a výkonnost žvýkání u snímatelných zubních náhrad. Pokud jde o biokompatibilitu, chyběly dlouhodobé in vivo studie zabývající se možnými škodlivými účinky.

Byla popsána alergie na fixativa na zubní náhrady nebo na jejich složky, nicméně nebyla nalezena žádná současná studie, která by prokázala konkrétní příčiny možných alergických reakcí. Ukázalo se, že některé produkty uvolňují formaldehyd, který je cytotoxický pro buněčnou kulturu a fibroblasty, a je silným alergenem. Také zinek a barviva ve fixativu na zubní náhrady mohou vyvolat alergickou reakci. Nenašli jsme ale žádnou studii, která by tyto závěry potvrzovala. Nicméně je nutné dbát zvýšené opatrnosti v případě, kdy jsou konkrétní fixativa používána pacienty trpícími některou z uvedených alergií. Hypersenzitivita nebo alergie však nemusí být rozpoznána do té doby, než pacient poprvé fixativum použije.

Pacienti trpící xerostomií (suchostí v ústech) také potřebují zvláštní péči. Imunitní systém těchto pacientů je často oslaben, a proto je nutné považovat mikroorganismy, kterým jsou vystaveni, za možné patogeny. [18].

Na základě informací uvedených v bezpečnostních listech (Material Safety Data Sheets, MSDS) může být zpochybněna bezpečnost některých druhů fixativ, zejména pokud dochází k jejich nesprávnému používání nebo nadužívání. Některá fixativa obsahují sloučeniny, které mají více složek uvedených v bezpečnostních listech, proto je třeba zvláštní opatrnosti při nechtěném spolknutí jejich většího množství. Některé složky jsou podle bezpečnostních listů závažně dráždivé pro oči. Jiné bezpečnostní listy upozorňují, že opakované polykání přebývajícího fixativa může vést k ucpání jícnu nebo střev.

Fixativa na zubní náhrady jsou na trhu k dostání v různých formách. Zdá se, že nejvyhledávanější jsou fixační krémy, které jako jediné mají relativně konzistentní návody k použití. Protože jsme našli pouze omezenou dokumentaci k fixačním práškům a proužkům, a protože jejich používání není tak rozšířené, jako je tomu u krémů, nezahrnuli jsme je do tohoto přehledu. Velmi málo informací jsme našli také o nerozpustných fixačních prostředcích, například fixačních podložkách, proto jsme je do tohoto přehledu rovněž nezahrnuli.

Mnoho stomatologů má stále ještě pocit, že pokud jejich pacienti používají fixativa, je to špatným obrazem jejich klinických dovedností a odbornosti v oblasti zubní protetiky. A to i přes doporučení používání fixativ uznávanými odbornými společnostmi, jako např. Americké kolegium stomatologické protetiky (American College of Prosthodontists), které vydávají postupy pro správnou aplikaci fixativ na zubní náhrady.

I když jsou fixativa široce používána uživateli zubních náhrad po celém světě, odborníci ve stomatologii jejich trvalé používání často nedoporučují a mnoho pacientů před jejich používáním varují. Mnoho odborníků na zubní náhrady vnímá předepisování fixativ jako způsob kompenzace nedostatečné kvality protetické péče. Ve skutečnosti ale fixativa zvyšují spokojenost a pohodlí pacienta, a jsou účinná i s profesionální péčí nejvyšší kvality. Používání fixativ na zubní náhrady podporuje značná část publikací, které dokládají:

• zlepšenou přilnavost a schopnost žvýkání,
• sníženou nestabilitu,
• zlepšení pocitu pohodlí při používání zubní náhrady,
• a snížení nebo zamezení hromadění zbytků potravy pod zubní náhradou.

Ve výsledku zvyšují pacientův pocit jistoty a spokojenosti.

Některé studie potvrzují nedostatek znalostí zmiňovaných výhod mezi odborníky ve stomatologii. Zdá se, že vzdělávání je nejlepší příležitostí ke změně chápání této kategorie výrobků ve prospěch jejich pacientů. [19, 20]. V aktuálnějších výzkumech jsme ale u mnoha zubních lékařů (a tím pádem i uživatelů zubních náhrad) viděli více pozitivních postojů vůči fixativům na zubní náhrady [21, 22].

Výše uvedená Omnibusová studie z roku 2015 provedená agenturou IPSOS z pověření GlaxoSmithKline Consumer Healthcare potvrdila relativně málo časté používání fixativ u uživatelů celkových zubních náhrad ve všech 19 zemích zahrnutých do studie. Respondenty uváděné používání fixativ na zubní náhrady sleduje demografický vývoj země, kdy se počty uživatelů pohybují od 34 % v USA až do velmi nízkých počtů v zemích jako Čína, Jižní Afrika nebo Turecko.

Uživatelé zubních náhrad často začnou poprvé používat fixativa, aby kompenzovali snižující se stabilitu a přilnavost v důsledku zhoršující se přilnavosti náhrady k podpůrné sliznici. Ačkoli je to běžné, není rozumné používat fixativa tímto způsobem. Zatímco přilnavost lze dočasně zvýšit, pohyblivost zubní náhrady může způsobit poškození tkání a ve výsledku může vést k dlouhodobým problémům, včetně mukozitidy a kostní resorpce.

Je důležité uvést, že fixativa na zubní náhrady jsou obecně klasifikovaná jako zdravotnické pomůcky a celosvětově podléhají kontrole regulačních orgánů. Vzhledem k této klasifikaci existují přísné požadavky týkající se bezpečnosti a účinnosti, které se musí dodržovat během vývoje a uvádění výrobků na trh.

Například v Evropě a v USA existují harmonizované normy pro prokazování účinnosti a bezpečnosti, stejně jako průběžné farmakovigilance, které musí výrobci dodržovat, aby byla zajištěna bezpečnost prodávaných výrobků. Důsledné posuzování výrobku podporuje bezpečnost fixativ na zubní náhrady, které jsou v současné době na trhu.

Odborníci ve zdravotnictví musí mít na paměti postupy pro hlášení nežádoucích příhod (reakcí) v souvislosti s užíváním zdravotnické pomůcky ve svých zemích.