Zubní protéza – kopírovat či nekopírovat?
V záplavě moderních laboratorních technologií, které podle jejich tvůrců vyrábějí zubní náhrady takřka „samy“, se poněkud pozapomíná na základní omezující aspekty práce zubního technika. Jedním z nich je skutečnost, že technik vytváří zubní náhradu na základě záznamů zubního lékaře, a že nemá možnost si „vymyslet“ něco, co v daných záznamech není. Pokud chybí nějaký klíčový údaj, nastává samozřejmě problém s výslednou funkčností či estetikou zhotovené náhrady. Dlužno samozřejmě podotknout, že sebedokonalejší záznamy o podmínkách a souvztažnostech v pacientových ústech jsou zubnímu technikovi k ničemu, když je neumí přečíst a využít. Proto se vedle nezbytných informací o vývoji laboratorních technologií a možnostech moderní protetiky neustále v našich odborných článcích vracíme k základům, které bohužel nejsou dosud v běžné praxi tak pevné, jak bychom k optimální modernizaci a rozvoji našich laboratoří potřebovali. Jedním z problémových evergreenů je bezesporu totální náhrada, která navzdory nadšeným předpovědím o jejím vymizení vlivem implantologie a jiných dentálních technologií, tvoří a bude tvořit nemalou část produkce moderní zubní laboratoře. Opět se tedy podíváme na „lidovou“ klapačku, která se však v rukách šikovného dentálního týmu může změnit na velmi funkční, estetické a lukrativní protetické ošetření.
Aby nová byla jako stará
Požadavek, který mnohým z nás (zvláště těm, co jsou v praxi již nějaký ten pátek) jistě způsobuje lehkou žaludeční nevolnost. Lékař naše vysvětlení, že nová protéza nikdy nemůže být naprosto přesnou kopií té staré, ještě občas s výhradami pochopí – pacient však nikdy. Pro pacienta je samozřejmě těžké zvyknout si na novou protézu, proto je tento požadavek pochopitelný a taktéž snaha zubního lékaře vyhovět mu. Jak však vyrobit novou botu, aby byla stejně pohodlná a volná jako ta stará rozšmajdaná, ale přitom pevněji držela na noze, neteklo do ní a podrážka lépe chránila před ostrými kameny? Zdá se vám taková otázka jako zjevný nesmysl? Před stejný úkol je postaven zubní technik, který nerozumně přijme požadavek uvedený v nadpisu tohoto odstavce. Pokud však všichni zúčastnění pochopí, jaké jsou v tomto směru reálné možnosti a co lze od výsledku očekávat, může být využití staré náhrady jako vzoru pro novou výhodné a pohodlné jak pro pacienta, tak pro dentální tým. Obvyklý postup zachycení parametrů stávající protézy, tedy její otisk pro zhotovení studijního modelu všeobecně uplatňovaný v naší praxi, však moc nefunguje, postrádá logiku a je spíše pro zlost. Je tedy na čase jej změnit.
Není kopie jako kopie
Z otisku totální náhrady, přestože je otiskována v ústech, nezíská zubní technik exaktní údaj o vzájemném vztahu čelistí a jejich sklonu, ani průběhu protézního lože a vymezení prostoru pro zuby. Při adaptaci sádrových modelů a následné tvorbě protézy je tedy odkázaný na své zkušenosti a intuici – nedá se tedy ani vzdáleně hovořit o exaktním kopírování, protože nemáme k dispozici přesné parametry předlohy. Ani když lékař pošle pacienta se starou protézou do laboratoře, aby si ji tam prohlédli a vyrobili stejnou, nezískáme o mnoho více vodítek, protože starou protézu na modely odlité z nových otisků pořízených do nově vyrobených individuálních lžiček zkrátka již nedosadíme s relevantní přesností. Obvykle si tedy technik starou protézu jen prohlédne a vybere stejné konfekční zuby. Ano, máme ještě k dispozici záznam mezičelistních vztahů pomocí námi zhotovených skusových šablon. Zkusili jste však pořídit dva naprosto shodné záznamy u téže osoby?! Pak budete jistě souhlasit s konstatováním, že vzájemný vztah čelistí je nesmírně citlivý a těžko kontrolovatelný údaj. Pacienti se navíc v krátkém čase vymezeném návštěvou v ordinaci nedokáží příliš zřetelně vyjádřit k tomu, jestli cítí skusovou pohodu, když mají v puse něco (skusovou šablonu nebo nedržící model protézy), co se chová jinak než jejich ocumlaná a zajetá protéza, kterou si pro svá ústa ladili žvýkáním a pilníčkem mnoho let. Máme tedy v každém případě k dispozici vždy nový a jiný (i když třeba jen nepatrně) záznam mezičelistních vztahů, který nám v „kopírování“ příliš nepomůže. Ve snaze o co nejpřesnější kopii staré protézy se tedy převážně řídíme intuicí a odhadem a většinou se pracně dobereme k nové protéze, která ve velké míře vykazuje naprosto jiné klady a zápory než ta stará.
Stará protéza jako nová lžička
Jak tedy získat exaktní údaje a co nejvíce si pomoct při kopírování staré protézy? Potřebujeme tři věci: Spolupracujícího lékaře, flexibilního pacienta a samozřejmě artikulátor. O významu artikulátoru v moderní (i zastaralé) zubní laboratoři snad již nebudeme polemizovat. Mnohokrát jsme si dokázali, že to není nesmyslně komplikovaný přístroj pro zbytečné mučení nebohých zubních techniků, ale že artikulátor lze poměrně snadno zkrotit a poté nám velmi usnadňuje a urychluje práci. Bez artikulátoru totiž nemáme šanci zjednodušeně řečeno exaktně odhalit sklon horní čelisti a vedení kloubních drah, které určují sklony okluzálních hrbolků. Bez artikulátoru se tedy naopak zbytečně potýkáme s výškou zhotovovaných korunek do skusu a s postavením konfekčních zubů v totální náhradě tak, aby skutečně kousaly a „nepřekážely“ v držení protézy. Artikulátor tedy používáme jak při výrobě nové, tak při kopírování staré protézy. Podrobný popis použití artikulátoru naleznete v článku Stavění zubů u snímatelných náhrad aneb jak „nevařit z vody“.
Ale zpět ke „kopírování“: Lékař použije staré protézy jako individuální lžičky a vezme otisk protézního lože. Vhodné jsou polyétery nebo jemné tekuté silikony, ke kterým je dodáváno adhezivum, které zabrání odloupnutí tenké vrstvy silikonového otisku z hladké slizniční plochy protézy. Lze použít také tradiční otiskovací materiál pro bezzubé čelisti Repin, ale hrozí nepříjemné zapatlání konfekčních zubů – zásadně zuby nechráníme leukoplastí abychom nepozměnili skus protéz, na který je pacient zvyklý – ten je pro nás v dalším postupu klíčový. (Na dentálním trhu jsou k dispozici čistící tekutiny, kterými lze z protézy zinkoxideugenolovou pastu snadno odstranit.)
Otisky provedené do stávajících protéz pomocí silikonu Silagum Light
Otisky provedené do stávajících protéz pomocí silikonu Silagum Light
Pracovní modely odlité z kamenné sádry
Pracovní modely odlité z kamenné sádry
Zasádrování horní čelisti
Připojení dolní čelisti
Připojení dolní čelisti
Zákres linie úsměvu, řezákového a špičákového bodu*
Pracovní modely připravené na výrobu modelů náhrad
Pracovní modely připravené na výrobu modelů náhrad
První zkouška zubů ve vosku
První zkouška zubů ve vosku
První zkouška zubů ve vosku
Druhá zkouška modelů protéz
Druhá zkouška modelů protéz
Druhá zkouška modelů protéz
Kontrola nerušené artikulace
Kontrola nerušené artikulace
Náhrady byly zhotoveny k plné spokojenosti pacienta,
Náhrady byly zhotoveny k plné spokojenosti pacienta,
Důležité upozornění! Otiskování bezzubého protézního lože (i na rebazi protézy), které provádí lékař s ohledem na již vymezené skusové podmínky, musí proběhnout ve skusu pacienta, tzn. tlakem jeho protiskusu. Pokud otisk tuhne pod tlakem prstů lékaře, měkká a poddajná sliznice protézního lože mění svůj průběh a tudíž také prokreslení svých okrajů. (Při zhotovování náhrady bez předlohy lze tento problém řešit zpřesňujícím otiskem při zkoušce postavení zubů na kompozitních deskách.) Kvalita dosedu protézy (také po rebazi) je kromě technických a materiálových aspektů (příprava pryskyřičného těsta a jeho polymerace, vyleštění baze náhrady ad.) závislá především na vyladění vzájemného vztahu baze náhrady a postavení zubů s důrazem na přesný sklon okluzálních hrbolků. Pokud hrbolky tvoří v rámci kloubních drah artikulační překážky, náhrada je jimi páčena z protézního lože. Pokud hrbolky zbrousíme, potrava není prokusována a trhána, nýbrž lisována a rozmačkávána a náhrada je opět páčena ze svého protézního lože. Potřebujeme tedy co nejpřesnější záznam protézního lože a skusu. Obého nejlépe docílíme tak, že pacientovi umožníme skousnout bez přítomnosti čehokoliv, co jej vyrušuje z jeho zažitých „skusových zvyků“ (samozřejmě kromě otiskovací hmoty nebo voskového registrátu). Je-li stará protéza při otiskování protézního lože v průběhu tuhnutí otiskovací hmoty přitisknuta jinak než jaký je tlak protiskusu, získáme pro naše účely zavádějící údaje.
Je vhodné, aby otisky zanesl do laboratoře pacient – po odlití modelů a odstranění otiskovací hmoty jsou staré protézy pacientovi neprodleně vráceny. Zubní technik poté vyrobí pracovní modely protézního lože – stejně jako z otisků z individuálních otiskovacích lžic. Na takto získané modely lze již exaktně nasadit stávající protézy, které využijeme v dalším kroku pro záznam mezičelistních vztahů.
Pro individuální záznam sklonu horní čelisti vzhledem ke skeletu hlavy využijeme čelistní oblouk nebo můžeme v artikulátoru nastavit průměrné hodnoty sklonu okluzní roviny.* Na obrázcích vidíte práci s artikulátorem a ramenem čelistního oblouku Arti-lite. Pro výrobu funkční celkové snímatelné náhrady není čelistní oblouk bezpodmínečně nutný, ale práce s ním nám samozřejmě umožní dosažení špičkových výsledků. V domluvené návštěvě nám pacient opět přinese (cestou od lékaře) starou protézu připojenou na rameno čelistního oblouku a skusový registrát nebo jen skusový registrát. Poté daným postupem adaptujeme pracovní modely do artikulátoru. Pokud pracujeme s průměrnými hodnotami základního nastavení artikulátoru a skusovým registrátem*, požadované individuální hodnoty (průběh okluzní roviny, řezákový bod a středovou linii) získáme v tomto případě samozřejmě ze starých protéz (nasadíme je na pracovní modely) nikoliv ze skusové šablony, kterou zde nepotřebujeme. Pokud v ideálním případě pracujeme s čelistním obloukem, postup je následující:
Zubní lékař připojí horní protézu k vidlici čelistního oblouku (více než vosk se nám osvědčil pevný transparentní silikon Memosil 2) s ohledem na řezákový bod a průběh okluzní roviny a provede záznam polohy horní čelisti s ohledem na protetickou rovinu. V dalším kroku stejným silikonem (nebo voskem) provede skusový záznam vztahu horní a dolní čelisti. Podle zaslaných údajů (záznamu z čelistního oblouku a skusu) a zapůjčených starých protéz provede zubní technik montáž modelů do artikulátoru.
Staré náhrady vrátí zubní technik pacientovi. Následuje stavění zubů.* V našem případě jsme použili konfekční zuby Major, barva C3. Náš pacient měl požadavek na přirozené postavení frontálních zubů s „mezírkami“ a měl celkem přesnou představu o estetice svých nových protéz. Také samozřejmě požadoval, aby mohl s novými náhradami lépe kousat. Jeho požadavky jsme řešili následujícím způsobem: Nejdříve jsme zuby postavili do anatomicky vyhovující fronty a vyzkoušeli u našeho pacienta, zda jsou modely náhrad celkově vyhovující (viz obr. 11, 12, 13 – první zkouška zubů ve vosku). Při další návštěvě pacienta v laboratoři jsme pozici frontálních zubů řešili individuálně (viz obr. 14–17 – druhá zkouška modelů protéz, po níž byl pacient naprosto spokojený). Samozřejmě, že takový požadavek pacienta na estetiku předních zubů není součástí standardní úhrady. Lepšího kousání náhrad jsme automaticky dosáhli díky použití artikulátoru a čelistního oblouku. Optimální sklon okluzních hrbolků potvrdila kontrola nerušené artikulace vedené po své dráze špičáky (špičákové vedení) viz obr 18 a 21. Báze nových náhrad byly zhotoveny z licí pryskyřice Major.skel zpracované v silikonové formě. Náhrady byly zhotoveny (viz obr. 18–22) k plné spokojenosti pacienta, který konstatoval, že nové protézy jsou stejně pohodlné jako ty staré, ale lépe se s nimi nají.
* viz článek Stavění zubů u snímatelných náhrad aneb jak „nevařit z vody“, který naleznete v časopise StomaTeam 4/2004 nebo na www.stomateam.cz
Buďte v obraze
Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.
Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.
Články
26. 9. 2024 | Protetika
Skeletové náhrady mají poměrně „špatnou pověst“ coby náhrady devastující zbylý chrup...
Články
26. 5. 2023 | Protetika
Rekonstrukce řezáku, během které je zapotřebí brát v úvahu biologické podmínky, přání a také věk pacienta, není snadným...
Články
29. 9. 2023 | Protetika
Estetická restorativní léčba zahrnuje širokou škálu úzce propojených faktorů. Tato komplexní...
