StomaTeam > Články > Implantologie > Oseodenzifikace usnadňuje rozšíření alveolárního hřebene spolu s lepší stabilitou implantátů v horní čelisti: kazuistika s dvouletým sledováním

Oseodenzifikace usnadňuje rozšíření alveolárního hřebene spolu s lepší stabilitou implantátů v horní čelisti: kazuistika s dvouletým sledováním

1. 12. 2020 | Dr. Ann Marie Hofbauer | Dr. Salah Huwais, USA

V roce 1981 uvedl Dr. Albrektsson, člen týmu Dr. Brånemarka, že pro spolehlivou oseointegraci existuje šest faktorů: materiál a design implantátu, jeho povrchová úprava, stav kosti, chirurgická technika a způsob zatížení implantátu (Albrektsson a kol., 1981). V roce 2004, o 23 let později, znovu zdůraznil nutnost zlepšení oblasti preparace, kdy řekl: „Zdá se pravděpodobné, že zlepšení chirurgické techniky bude představovat dobré vyhlídky pro zlepšení klinických výsledků“ (Albrektsson a kol., 2004).

Kost je unikátní kombinací proteinových molekul a minerální struktury, které společně vytvářejí protichůdné vlastnosti: tvrdost a přesto pružnost, lehkost a přesto pevnost (Seemen a kol., 2008). Protože je nehomogenní (nejednotná), anizotropní (směrově nezávislá) a viskoelastická, je kost dostatečně pružná na to, aby bez selhání absorbovala energii a změnu tvaru (deformovala se), a přesto je schopna se tlakem rozšířit a tahem prodloužit. Pokud zatížení překročí schopnost kosti se pružně deformovat, může se deformovat dále a vlivem plastické deformace se trvale změnit (Matrin a kol., 2008).

Chování kosti, pokud jde o „pevnost“ přímo souvisí nejen s její objemovou hustotou minerálů, ale také s charakterem jejího kolagenu (Lang a kol., 2002). Zachování tohoto objemu tedy bude určovat stabilitu implantátu a jeho dlouhodobou úspěšnost.

Oseodenzifikace je novou biomechanickou technikou preparace lůžka. Díky metodě preparace lůžka v neextrakční oblasti, která zachovává kost a zlepšuje tak oblast implantace, dochází k nízké míře plastické deformace.

Tato technika využívá technologii vícebřitých vrtáků pro denzifikaci kosti (Versah™, LLC), která vytváří a rozšiřuje pilotní štolu bez exkavace významného množství kostní tkáně, a to prostřednictvím unikátní, vysoce kontrolovatelné, rychlé a efektivní procedury s minimálním zvýšením tepla. Design zúžení umožňuje chirurgovi upravovat tlak a irigaci, přičemž má v reálném čase jedinečnou hmatovou zpětnou vazbu, díky které je použití vrtáku pro denzifikaci kosti pro každého zkušeného implantologa intuitivní.

Pracuje-li vrták pro denzifikaci při 800–1500 otáčkách za minutu proti směru hodinových ručiček, tedy v neřezném směru (v režimu zhutňování), vytváří tlak směrem dolů doprovázený stálou vnější irigací uvnitř osteotomie jemnou kompresní vlnu, která vede spolu se stlačováním drážkami vrtáku ke vzniku zhutněné vrstvy a autoaugmentaci okolní kosti za současného plastického rozšíření alveolárního hřebene (Meyer, Huwais a kol., 2014).

Vrtáky pro denzifikaci se mohou otáčet i v řezném směru, tedy ve směru hodinových ručiček, kdy v případě potřeby provádí čistý řez kostí. Tato možnost dvojího využití umožňuje klinickou všestrannost – může umožnit implantologovi autoaugmentaci maxilárního sinu a efektivní rozšíření jakéhokoli hřebene v kterékoli čelisti, a napomoci tak zvýšit stabilitu implantátu.

Kazuistika: rozšíření hřebene horní čelisti se zavedením implantátů

Pacientem byl 65letý muž s chybějícím zubem 13. Radiologické a klinické vyšetření odhalilo značný úbytek tvrdých a měkkých tkání v důsledku resorpce alveolárního hřebene (obr. 1 a 2). Celková zdravotní anamnéza pacienta byla nevýznamná. Stomatologická anamnéza zahrnovala chirurgickou extrakci zubu 13 s augmentací za účelem zachování lůžka. Pacientovi byly vysvětleny možnosti ošetření s jejich potenciálními riziky a přínosy. V rámci konečného léčebného plánu jsme došli k rozhodnutí použití zavedení jednoho implantátu pro jednočlennou korunkovou náhradu. Pacient udělil souhlas k použití oseodenzifikace místa preparace lůžka za účelem rozšíření hřebene s okamžitým zavedením implantátu a v případě potřeby i s augmentací hřebene.

Oblast horního pravého frontálního úseku byla infiltračně anestezována 1,8 ml 4% Septocaine (Septodont) s 1 : 100 000 epinefrinu. Interproximální papily byly zachovány. Byly provedeny řezy ve tvaru písmene U s vertikálními uvolňujícími nářezy, díky kterým bylo možno použít techniku s prodlouženými vertikálními výběžky (obr. 3), které měly umožnit techniku augmentace Modified Role Soft Tissue Augmentation. Lalok v plné tloušťce byl odklopen a přímé měření potvrdilo šířku krestální kosti alveolárního hřebene 3,0 mm (obr. 4).

Pomocí vysokorychlostního chirurgického násadce a chirurgického motoru (W&H) byla vytvořena počáteční 1,7 mm široká osteotomie pilotním vrtákem do hloubky 13 mm. Pilotní vrták rotoval při 1200 otáčkách za minutu ve směru hodinových ručiček. Za použití pilotního vrtáku, coby paralelizačního pinu, byl pořízen RTG snímek, na kterém se zkontroloval soulad sklonu mezi sousedními zuby a implantátem.

Jakmile byla potvrzena správná pozice implantátu, byla použita technika oseodenzifikace vrtákem Densah Bur VT1828 (Versah), a to za chodu v neřezném režimu proti směru hodinových ručiček při 1200 otáčkách za minutu (režim zhutňování) s kmitavým pohybem, jehož cílem bylo rozšíření osteotomie na 2,8 mm (obr. 5).

Následné použití Densah Bur VT2838 za chodu v neřezném režimu proti směru hodinových ručiček při 1200 otáčkách za minutu (režim zhutňování) s kmitavým pohybem mělo za cíl další rozšíření osteotomie na průměr 3,8 mm (obr. 6).

Oseodenzifikace usnadnila rozšíření hřebene horní čelisti a umožnila preparaci osteotomie o průměru 3,8 mm bez jakékoli bukální dehiscence (obr. 7), což umožnilo zavedení implantátu v celé délce do autogenní kosti.

Byl zaveden implantát 4,2/13 Legacy2 (Implant Direct) jehož zaváděcí moment byl > 50 NCm (obr. 8). Stabilita implantátu byla kontrolována pomocí měřáku stability implantátů (Osstell) ISQ. Bukálně-lingvální měření hodnoty ISQ bylo 81. Implantát byl uzavřen pomocí vhojovací válečku a k augmentaci měkkých tkání z bukální strany implantátu v oblasti zubu 13 byla použita technika Modified Role Soft Tissue Augmentation (obr. 11a).

Bukálně-lingvální měření hodnoty ISQ byla prováděna jednou týdně po dobu šesti týdnů. Tři týdny po zavedení implantátu byla hodnota měření ISQ 67. Ačkoli mnoho studií uvádí, že implantáty s hodnotou ISQ 67–68 mají stabilitu vhodnou pro zatížení, náš tým se rozhodl počkat na další uzrání měkkých tkání.

Šest týdnů po zavedení se hodnota ISQ podstatně zvýšila, a to na 79/83. Toto zvýšení stability nám umožnilo zahájit protetickou fázi.

Pacient byl tedy šest týdnů po zavedení implantátu odeslán zpět svému ošetřujícímu zubnímu lékaři za účelem zhotovení protetické náhrady. Definitivní náhrada v podobě sólo korunky byla nasazena již za adekvátní bukální anatomie hřebene (obr. 13).

Podpůrná a následná péče

Pacient se vrátil po jednom roce za účelem klinické a radiologické kontroly. Vyšetření ukázalo zdravé tvrdé i měkké tkáně bez jakýchkoli známek zánětu nebo infekce. Pacient měl zachovanou anatomii bukální kosti a byla patrná adekvátní úroveň koronální kosti.

RTG snímek pořízený ošetřujícím lékařem pacienta dva roky po zákroku neukázal žádné změny výšky alveolární kosti (obr. 16).

Více informací k obsahu videa ZDEReklama

Úbytek tvrdých i měkkých tkání v oblasti zubu 13.
Značná ztráta alveolárního hřebene v důsledku resorpce bukální lamely po extrakci a augmentace lůžka.
Řez ve tvaru písmene U umožňující techniku augmentace s úpravou měkkých tkání (Modified Role Soft Tissue Augmentation).
Šířka alveolárního hřebene po odklopení laloku měřila 3,0 mm.
Vrták Densah™ 1828 byl použit v režimu zhutňování.
Vrták Densah™ 2838 byl použit v režimu zhutňování.
Oseodenzifikace usnadnila rozšíření alveolárního hřebene pro provedení 3,8mm osteotomie.
V oblasti zubu 13 byl zaveden implantát 4,2/13 mm.
Rozšíření hřebene bez dehiscence umožnilo zavedení implantátu v celé délce do autogenní kosti s hodnotou ISQ = 81.
Rozšíření hřebene bez dehiscence umožnilo zavedení implantátu v celé délce do autogenní kosti s hodnotou ISQ = 81.
RTG snímek zavedeného implantátu.
K augmentaci měkkých tkání z bukální strany implantátu v oblasti zubu 13 byla použita technika Modified Role Soft Tissue Augmentation.
Při kontrole po třech týdnech hojení byla hodnota ISQ 67.
Při kontrole po třech týdnech hojení byla hodnota ISQ 67.
Při kontrole po třech týdnech hojení byla hodnota ISQ 67.
Při kontrole po šesti týdnech hojení byla hodnota ISQ 79/83.
Při kontrole po šesti týdnech hojení byla hodnota ISQ 79/83.
Při kontrole po šesti týdnech hojení byla hodnota ISQ 79/83.
Definitivní náhrada v podobě sólo korunky byla nasazena již za adekvátní bukální anatomie hřebene.
Definitivní náhrada v podobě sólo korunky byla nasazena již za adekvátní bukální anatomie hřebene.
Kontrola po jednom roce ukázala zachovanou bukální anatomii.
Kontrola po jednom roce ukázala zachovanou bukální anatomii.
Kontrolní RTG snímek po jednom roce ukázal zachovanou úroveň krestální kosti.
Kontrola po dvou letech ukázala zachovanou úroveň krestální kosti.

Diskuze

V tomto případě usnadnila oseodenzifikace využívající technologii vrtáku Densah Bur rozšíření hřebene horní čelisti a současně zachovala celistvost alveolárního hřebene, což umožnilo zavedení implantátu v celé délce do autogenní kosti a s adekvátní primární stabilitou. I přes narušenou anatomii kosti zachovala oseodenzifikace objem kosti a napomohla kratší době hojení. Podle Trisiho a kol., 2009, je možné okamžité zatížení implantátu doporučit tehdy, je-li hodnota točivého momentu při zavádění (ITV) minimálně 45 Ncm a hodnota ISQ nejméně 68. Techniku oseodenzifikace lze doporučit pro zvýšení primární stability a případně umožnění dřívějšího zatížení z důvodu vyššího ITV a ISQ.

Závěr

Oseodenzifikace využívající technologii Densah Bur vede k preparaci kvalitnější osteotomie pro jakýkoli implantát. Zachovává kost, čímž zlepšuje oblast implantace. To umožňuje klinickou všestrannost, která může usnadnit dosažení lepší stability implantátu a efektivního rozšíření jakéhokoli hřebene v kterékoli čelisti.

Buďte v obraze

Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.

Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Dr. Ann Marie Hofbauer

Ann Marie Hofbauer, DMD, vystudovala stomatologii na Southern Illinois University School of Dental Medicine v roce 1994 a v roce 1997 získala certifikát v oboru parodontologie na University of Illinois v Chicago College of Dentistry. Je členkou Americké rady pro parodontologii. Ve své soukromé ordinaci se zaměřuje výhradně na parodontologii a implantologii.

Dr. Salah Huwais, USA

Salah Huwais, DDS, provozuje soukromou praxi se zaměřením na parodontologii a chirurgickou implantologii v Jacksonu v Michiganu (USA). Dr. Huwais dokončil studia parodontologie a implantologie na univerzitě v Illinois v Chicagu v roce 1997. Působí jako pomocný klinický asistent na univerzitě v Minnesotě v programu studia zubních implantátů. Huwais publikoval v časopise Journal of Periodontology a přednáší po celém světě na téma parodontologie a implantologie. Je diplomatem Americké rady pro parodontologii a Americké rady pro orální implantologii. Je zakladatelem techniky oseodenzifikace a vynálezcem technologie Densah™ Bur.

Použitá literatura: zobrazit skrýt

1. Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindström J. Osseointegrated titanium implants. equirements for ensuring a long-lasting direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand. 1981;52(2):155-170.
2. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 1— review focusing on topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them. Int J Prosthodont. 2004;17(5):536-43.
3. Seeman E. Bone quality: the material and structural basis of bone strength. J Bone Miner Metab. 2008;26(1):1-8.
4. Martin TJ, Seeman E. Bone remodelling: its local regulation and the emergence of bone fragility. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008;22(5):701-722.
5. Lang TF, Guglielmi G, van Kuijk C, De Serio A, Cammisa M, Genant HK. Measurement of bone mineral density at the spine and proximal femur by volumetric quantitative computed tomography and dual-energy X-ray absorptiometry in elderly women with and without vertebral fractures. Bone. 2002;30(1):247-250.
6. Meyer E, Huwais S. Osseodensification is a novel implant preparation technique that increases implant primary stability by compaction and auto-grafting bone. American Academy of Periodontology. [abstract]. San Francisco, CA. 2014.
7. Trisi P, Perfetti G, Baldoni E, Berardi D, Colagiovanni M, Scogna G. Implant micromotion is related to peak insertion torque and bone density. Clin Oral Implants Res. 2009;20(5):467-471.