Správná diagnostika onemocnění zubní dřeně a volba optimálního způsobu terapie není vždy jednoduchá: jsou-li v našem podvědomí hluboce zakořeněna určitá doporučení, která začnou ztrácet platnost, je třeba se zamyslet nad interpretací symptomů u pacienta, kterým přisuzujeme histologický význam a pak stanovit adekvátní léčbu. Byly publikovány případy (Qudeimat a kol. 2017, Taha a kol. 2017), u nichž bylo dosaženo úspěšných výsledků u zubů s částečně ireverzibilní pulpitidou a apikální periodontitidou. Přítomnost apikální radiolucence byla považována za kontraindikaci pro provedení ošetření s cílem zachování vitality dřeně stálých zubů. Jedna retrospektivní studie však poukazuje na vysoké procento úspěšnosti, a to včetně zubů, u nichž byla provedena pulpektomie za použití MTA (minerálový trioxidový agregát) (Linsuwanont a kol., 2017).

Při tomto typu symptomů se nedoporučuje dělat ukvapené závěry a hned indikovat ireverzibilní ošetření. Doporučuje se postupovat pomalu a zkoumat klinické příznaky, které nám poskytnou některé chybějící údaje a umožní stanovit vhodnou metodu ošetření.

Klinický případ

9letý chlapec se dostavil na oddělení komplexní dětské stomatologie II. Autonomní univerzity v Chile s diagnózou symptomatické ireverzibilní pulpitidy v důsledku progrese kariézní léze, která byla klinicky potvrzena na okluzní plošce zubu 46 (obr. 1) a rentgenologicky jako rozsáhlá kavita zasahující do blízkosti dřeňové dutiny (obr. 2). Protože bylo již dříve provedeno konzervativní ošetření, bylo rozhodnuto preparovat dále, odstranit sklovinu bez opory dentinu – dentin byl kazem zcela zničený – a obnažit klinicky zjevně zanícenou dřeň. Po odstranění 2 mm dřeně došlo ke spontánnímu krvácení. V ten okamžik bylo rozhodnuto dřeň z dřeňové dutiny zcela odstranit (obr. 3), zastavit krvácení přiložením sterilní gázy napuštěné fyziologickým roztokem na dobu 2 minut, a vyhodnotit možný zánět v radikulární dřeni. Ve zbývající pulpě naštěstí nedocházelo ke spontánnímu krvácení, což vypovídalo o tom, že je tkáň z makroskopického hlediska prosta ireverzibilního zánětu (obr. 4).

Díky vynikajícím vlastnostem biokeramiky, jako je Biodentine™ (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Francie), jsou zbytky dřeně chráněny (obr. 5) a těží z jeho biokompatibility, bioaktivity a vynikajících mechanických vlastností, které vytvářejí vhodné a příznivé prostředí pro zahájení procesu hojení, k němuž přispívá také schopnost uvolňovat do tkání minerály.

Pacient podstoupil kontrolní vyšetření po 7 měsících, zub při něm byl asymptomatický, funkční, při RTG vyšetření nebyly patrny žádné známky apikální patologie (obr. 6) a reagoval pozitivně na testy citlivosti.

• 

  Klinické vyšetření kariézní léze

• 

  RTG vyšetření rozsahu kariézní léze

• 

  Omezování krvácení při broušení

• 

  Makroskopické vyšetření zbývající dřeně

• 

  Biodentine™ chránící zbývající dřeň

• 

  Kontrolní RTG vyšetření po 7 měsících

Diskuze

Při interpretaci příznaků a projevů u konkrétního pacienta je nezbytné přehodnotit postoj odborníka. Je důležité si být vědom toho, že histologie ne vždy přesně odráží klinickou situaci, a povědomí o této skutečnosti by pak mělo stačit pro zvážení možnosti ošetřit zub konzervativně, bez ohledu na počáteční symptomatologii. Doporučuje se postupovat pomalu a sledovat ty makroskopické klinické příznaky, které poskytují potenciální chybějící údaje pro určení vhodného postupu ošetření.

Biodentine™
Biodentine™ lze použít všude tam, kde je poškozený dentin, a to jak v korunce, tak v kořeni. V korunce: provizorní sklovinná výplň, definitivní dentinová výplň, hluboké nebo rozsáhlé kariézní léze, hluboké krčkové nebo radikulární léze, krytí dřeně, pulpotomie (reverzibilní a ireverzibilní pulpitida). V kořeni: kořenové a furkační perforace, vnitřní/vnější resorpce, apexifikace, retrográdní chirurgické výplně.

Redakční poznámka: Článek byl publikován v časopise Septodont - Case Studies Collection - February 2021

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Maximiliano Casa Herzmann

Ředitel oboru endodoncie na Autonomní univerzitě v Chile; zubní lékař na Stomatologické fakultě Národní univerzity v La Plata (Argentina), 1996; stomatochirurg, Univerzita v Chile, 2005; specialista na endodoncii (Autonomous National Body for the Certification of Odontological Specialities, CONACEO–Chile), 2006.

PR, Septodont